El impacto del coronavirus en la medicina neonatal
La ciencia y no el miedo debe dirigir los cuidados. Las consecuencias de esta pandemia han repercutido en los cuidados que reciben todos los beb¨¦s prematuros ingresados
La pandemia de covid-19, aunque afecta con especial virulencia a los adultos, sobre todo a los mayores, puede ocasionar enfermedad en todo el rango de edades, incluyendo los ni?os y los reci¨¦n nacidos. Las medidas de control y los planes de contingencia (cambios en la operatividad normal de cada instituci¨®n) que se han tomado para controlar la enfermedad tienen consecuencias en todas las ¨¢reas de la medicina, involucrando tambi¨¦n al ¨¢mbito de la pediatr¨ªa y la medicina neonatal.
La r¨¢pida evoluci¨®n de la pandemia, que super¨® r¨¢pidamente las peores expectativas, el miedo a lo desconocido y falta de experiencia previa, condicion¨® que inicialmente se tomasen medidas controvertidas buscando el mejor beneficio para los beb¨¦s y sus familias. En el presente, a mediados de abril, a la espera de m¨¢s conocimiento sobre la enfermedad, se contin¨²an ajustando las medidas que preserven los cuidados en el beb¨¦ y su madre con sospecha o con infecci¨®n, con el menor riesgo para su salud. Sin embargo, las medidas establecidas para controlar la pandemia afectan inevitablemente a las gestantes, a aquellas pr¨®ximas a dar a luz, tambi¨¦n al neonato con o sin progenitores infectados y , m¨¢s a¨²n, al reci¨¦n nacido infectado.
El impacto en la salud de las madres y los reci¨¦n nacidos de la infecci¨®n por covid-19 ha mostrado ser menos grave de lo que nuestras preocupaciones iniciales hac¨ªan temer. Las gestantes no tienen mayor riesgo de enfermedad grave que otra mujer de edad similar. Y los datos disponibles se?alan que la posibilidad de infecci¨®n del feto durante la gestaci¨®n, en caso de infecci¨®n materna con covid-19 durante el tercer trimestre, es muy bajo. Esta observaci¨®n es apoyada porque hasta el momento no se ha notificado detecci¨®n del virus en el l¨ªquido amni¨®tico o en la placenta de madres embarazadas infectadas. No obstante, los datos son todav¨ªa escasos y se desconoce si una infecci¨®n materna en los primeros meses de embarazo podr¨ªa originar alteraciones cong¨¦nitas durante la gestaci¨®n.
En la gran mayor¨ªa de los reci¨¦n nacidos infectados con covid-19, la infecci¨®n parece haberse adquirido por el contacto del beb¨¦ con una persona infectada una vez que ha nacido (transmisi¨®nhorizontal). Una noticia alentadora para la Medicina Neonatal es que, a pesar de su inmadurez inmunol¨®gica y vulnerabilidad a otras infecciones, los reci¨¦n nacidos infectados no parecen presentar los cuadros cl¨ªnicos graves referidos en los adultos. Si bien, necesitamos m¨¢s datos hasta tener un buen panorama de c¨®mo les repercute la infecci¨®n.
LIMITACIONES EN EL CUIDADO CENTRADO EN LA FAMILIA
Sin embargo, las consecuencias de esta pandemia no son solo sobre los neonatos infectados ingresados en la Unidad de Neonatolog¨ªa, sino que ha repercutido en los cuidados que reciben todos los neonatos ingresados. Adem¨¢s de los cambios en la organizaci¨®n y el flujo de trabajo dentro de las unidades de Neonatolog¨ªa, las medidas de contingencia han condicionado limitaciones en uno de los modelos de excelencia en el cuidado: la atenci¨®n centrada en la familia.
El modelo del cuidado centrado en la familia se ha venido incorporando desde hace a?os en las unidades neonatales sobre la base de la ¨¦tica y la evidencia cient¨ªfica. Existen innumerables estudios que muestran el enorme papel bioactivo que tiene el ambiente que rodea al beb¨¦ y particularmente la familia. Sabemos bien el impacto de sus acciones de cuidado a la hora de promover la curaci¨®n y el adecuado neurodesarrollo del reci¨¦n nacido, como para alcanzar las m¨¢ximas cotas de salud a largo plazo. En este modelo de cuidado, la familia y en particular la madre y el padre tienen un papel activo como cuidadores de sus beb¨¦s y coparticipan junto con los profesionales sanitarios en los cuidados que reciben durante el ingreso de sus hijas o hijos. Poder ejercer este rol de cuidadores principales reporta beneficios en la salud emocional de los progenitores que repercuten positivamente en los beb¨¦s a medio y largo plazo.
Desafortunadamente, los planes de contingencia desarrollados para combatir esta pandemia pueden colisionar temporalmente con este modelo debido a las recomendaciones de aislamiento y medidas de control, pues inicialmente algunas de estas medidas bien intencionadas estaban basadas m¨¢s en temores que en demostraciones. En estos protocolos iniciales, con el fin de reducir el riesgo de transmisi¨®n del virus madre-reci¨¦n nacido, las medidas eran muy estrictas ya desde el mismo momento del parto: se prohib¨ªa el acompa?amiento de la madre, el contacto piel con piel y el clampaje tard¨ªo del cord¨®n. Adem¨¢s, el beb¨¦ de una madre infectada ingresaba y se aislaba temporalmente separado de su madre en una habitaci¨®n individual o en cuidados intensivos. Estos planes de contingencia han causado gran malestar no solo en las madres y sus familias, sino tambi¨¦n en los profesionales, como se han hecho eco los medios de comunicaci¨®n.
En este momento y gracias al conocimiento acumulado, ya hemos avanzado y, de acuerdo con el estado de salud de la madre, las medidas se individualizan y no se contraindica el clampaje tard¨ªo de cord¨®n, el contacto piel con piel tras el nacimiento, ni se recomienda la separaci¨®n posterior de sus madres en buena situaci¨®n cl¨ªnica, siempre que se puedan garantizar las medidas de precauci¨®n para evitar el contagio: mascarilla facial, adecuada higiene de manos y una distancia de seguridad de la cama de la pu¨¦rpera a la cuna de dos metros.
En el caso de que un neonato est¨¦ infectado, se limitan las visitas y el contacto familiar durante su ingreso hospitalario a excepci¨®n de la madre o de otro cuidador (si esta no puede), qui¨¦nes han de usar mascarilla y lavado de manos. Si el reci¨¦n nacido infectado (covid-19+) no est¨¢ enfermo, no precisa ingreso en ¨¢reas especiales y es factible que madre e hijo permanezcan juntos en la misma habitaci¨®n, con el debido uso de mascarilla e higiene de manos por parte de la madre. Por otro lado, los reci¨¦n nacidos necesitan mamar con frecuencia para establecer con ¨¦xito la lactancia materna. Pero, ?pueden amamantar las madres con covid-19 o sospechosas de tenerlo? Aunque inicialmente se propuso evitar la lactancia materna, esta medida fue puesta en tela de juicio poco despu¨¦s. Por un lado, no se ha notificado la detecci¨®n del virus en la leche de madres infectadas y por otro, los beneficios fisiol¨®gicos de la lactancia son insustituibles para la madre y el reci¨¦n nacido y, por tanto, no debe ser evitada; los cientos de efectos bioactivos de la leche materna trascienden a sus efectos inmunitarios y nutren realmente el cerebro para favorecer el ¨®ptimo desarrollo. En el presente, la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS) y otras instituciones recomiendan mantener el amamantamiento, siguiendo medidas de control de la infecci¨®n y, en casos de madres con enfermedad grave, recurrir a la extracci¨®n de la leche. La leche donada pasteurizada (leche de banco) es un recurso crucial para los beb¨¦s ingresados en cuidados intensivos cuyas madres no pueden proporcionarles su propia leche de forma temporal. La interrupci¨®n de la alimentaci¨®n con leche materna donada, particularmente en aquellos reci¨¦n nacidos muy prematuros o con muy bajo peso al nacer aumenta el riesgo de graves trastornos intestinales en estos ni?os por lo que se considera una intervenci¨®n sanitaria de primera magnitud en estos pacientes. Sin embargo, en la situaci¨®n actual, la mayor¨ªa de potenciales donantes ha de quedarse en casa por el confinamiento general y, dada la escasez de reservas, es posible que la leche de banco se deba priorizar a los reci¨¦n nacidos prematuros menores de 30 semanas de gestaci¨®n o con un peso menor de 1.500 g al nacer cuya madre no puede aportarle su propia leche.
Un aspecto que no puede ser ignorado es que la aplicaci¨®n de los cambios organizativos inherentes a esta pandemia, afecta a todos los neonatos ingresados. En algunos de estos planes se restringe la entrada de visitas a solo uno de los progenitores (en lugar de padre y madre juntos), o la posibilidad de hacer canguro con su beb¨¦. Pero estas medidas pueden suponer una p¨¦rdida de oportunidades para el reci¨¦n nacido, que son importantes para una adecuada adaptaci¨®n al medio extrauterino y para su maduraci¨®n. Una vez m¨¢s, como defendemos desde la Fundaci¨®n NeNe constantemente, el grupo de reci¨¦n nacidos a qui¨¦n impacta m¨¢s negativamente este tipo de medidas es a los reci¨¦n nacidos muy prematuros y sus familias. Estos ni?os necesitan inevitablemente que sus cuidados est¨¦n ¡°centrados en la familia¡± ya que el v¨ªnculo del beb¨¦ y sus padres establecido durante las largas semanas de ingreso es pieza esencial para garantizar el ¨¦xito de una maduraci¨®n ¨®ptima.
En definitiva, esta pandemia est¨¢ conllevando inevitablemente adoptar medidas que suponen cambios en el funcionamiento de las unidades neonatales. Algunos de estos cambios ser¨¢n necesarios e imprescindibles para evitar la infecci¨®n y minimizar las consecuencias de esta. Pero, a¨²n siendo muy importante la adherencia a los mismos, puede haber decisiones que se tomen en un momento dado que reflejen m¨¢s temores que decisiones fundamentadas en demostraciones cient¨ªficas. Por eso, aquellas decisiones que afecten especialmente a los cuidados centrados en la familia, se deber¨ªan revisar peri¨®dicamente para ajustarlas en el mejor beneficio del reci¨¦n nacido y su familia.
Es momento adem¨¢s, de promover estrategias telem¨¢ticas que den soporte a las familias para facilitar que vean a sus beb¨¦s si tuvieran que ser aislados, que las madres infectadas reciban el soporte emocional de sus familiares o poder participar en los foros educativos (escuelas para padres) que antes de la epidemia por covid-19 se desarrollaban de forma presencial con los profesionales sanitarios.
El conocimiento adquirido desde la experiencia y la investigaci¨®n, y no los temores, han de guiar las estrategias que se apliquen durante este tiempo. Estos planes deben implementarse con liderazgo y asertividad y aprovechar las oportunidades que surgen a partir de los obst¨¢culos de pandemias como la actual y continuar ofreciendo la m¨¢xima calidad en el ¡°cuidado centrado en la familia¡± a los reci¨¦n nacidos y sus familias
*Alfredo Garc¨ªa-Alix es neonat¨®logo y presidente de la Fundaci¨®n NeNe y Juan Arn¨¢ez es neonat¨®logo y director de la Fundaci¨®n NeNe
Tu suscripci¨®n se est¨¢ usando en otro dispositivo
?Quieres a?adir otro usuario a tu suscripci¨®n?
Si contin¨²as leyendo en este dispositivo, no se podr¨¢ leer en el otro.
FlechaTu suscripci¨®n se est¨¢ usando en otro dispositivo y solo puedes acceder a EL PA?S desde un dispositivo a la vez.
Si quieres compartir tu cuenta, cambia tu suscripci¨®n a la modalidad Premium, as¨ª podr¨¢s a?adir otro usuario. Cada uno acceder¨¢ con su propia cuenta de email, lo que os permitir¨¢ personalizar vuestra experiencia en EL PA?S.
En el caso de no saber qui¨¦n est¨¢ usando tu cuenta, te recomendamos cambiar tu contrase?a aqu¨ª.
Si decides continuar compartiendo tu cuenta, este mensaje se mostrar¨¢ en tu dispositivo y en el de la otra persona que est¨¢ usando tu cuenta de forma indefinida, afectando a tu experiencia de lectura. Puedes consultar aqu¨ª los t¨¦rminos y condiciones de la suscripci¨®n digital.
