Medio a?o de una epidemia que sobrepas¨® (tambi¨¦n) a M¨¦xico

No hace ni dos meses que el subsecretario de Prevenci¨®n y Promoci¨®n de la Salud, Hugo L¨®pez Gatell, se lanz¨® a estimar los fallecimientos que la covid iba a dejar en territorio mexicano: de 30.000 a 35.000 muertes, dijo a principios de junio. ¡°Muy catastr¨®fico¡± ser¨ªa, seg¨²n sus palabras, llegar a 60.000. Las cifras oficiales traspasaron este umbral a finales de la semana pasada, pero probablemente la realidad lo hab¨ªa alcanzado mucho antes: las estimaciones de la propia Secretar¨ªa de Salud por el m¨¦todo de exceso de muertes, que no depende de pruebas diagn¨®sticas sino de una comparaci¨®n de fallecimientos entre este a?o y anteriores, ya estaba en 70.000 a finales de junio.

No sabemos a ciencia cierta cu¨¢ntas muertes ha producido (est¨¢ produciendo, de hecho) el SARS-CoV-2 en M¨¦xico. La falta de tests se une a que aquella estimaci¨®n de 70.000 no solo se ha quedado vieja, sino que tambi¨¦n es incompleta (apenas comprende 20 de los 32 Estados de la Federaci¨®n). La capital, sin embargo, s¨ª proporciona datos comparables con otras regiones metropolitanas del mundo. La curva de exceso de muertes de Ciudad de M¨¦xico comparada con urbes de similar calibre dibuja una epidemia notablemente menos pronunciada, pero m¨¢s sostenida.

En consecuencia, aunque nunca tuvo un pico como el de Guayaquil o Nueva York, la capital s¨ª acumula un exceso de muertes por cabeza que puede compararse con el de ambas, n¨ªtidamente por encima de Madrid o Lombard¨ªa, epicentros de los primeros brotes europeos.

La capital lo ha sido en el pa¨ªs, y la estabilizaci¨®n de su curva de exceso de muertes permite intuir un cierto respiro. Lo mismo indica la curva de infecciones respiratorias agudas gen¨¦ricas, sin distinguir si se trata o no de covid, que mantiene el sistema de vigilancia epidemiol¨®gica mexicano.

Ahora que la curva parece haber llegado a un punto de equilibrio y quiz¨¢s de t¨ªmido retroceso de duraci¨®n incierta, la pausa sirve para evaluar, haciendo peritaje de la manera en que el pa¨ªs ha enfrentado la pandemia.

Cuando anticipaba la llegada del virus, M¨¦xico se enfrent¨® a la misma elecci¨®n que cualquier pa¨ªs del mundo: ?deb¨ªa tratar de suprimirse el contagio por completo, combinando cuarentenas muy estrictas con herramientas de rastreo epidemiol¨®gico? ?O era m¨¢s conveniente renunciar a dicha supresi¨®n, centr¨¢ndose en la mitigaci¨®n de los da?os de la epidemia pero asumiendo como inevitable un cierto grado de contagio? A diferencia de otros pa¨ªses, las autoridades mexicanas nunca titubearon en su elecci¨®n por la mitigaci¨®n, un punto en el que tarde o temprano han terminado una mayor¨ªa de pa¨ªses de Am¨¦rica Latina: sin capacidad para sostener cuarentenas tan profundas como las europeas por la incidencia de la pobreza, la informalidad y la ausencia de redes p¨²blicas de bienestar lo suficientemente s¨®lidas, el contagio se ha propagado por todo el continente. Lo ha hecho, eso s¨ª, a ritmos muy diferentes, y con importantes variaciones en los dos frentes principales de pol¨ªticas contra el virus: los sistemas epidemiol¨®gicos, y los de cuidados para paliar las consecuencias del doble impacto econ¨®mico y sanitario.

?D¨®nde est¨¢n los cortafuegos?

M¨¦xico no es un pa¨ªs carente de tradici¨®n ni capacidad epidemiol¨®gica. Al contrario: acumula d¨¦cadas de experiencia y esfuerzos, particularmente tras protagonizar la ¨²ltima gran pandemia v¨ªrica a la que se enfrent¨® la humanidad: la gripe H1N1. Fue entonces cuando reforz¨® su sistema de vigilancia, basado entre otras herramientas en una red de puntos de atenci¨®n de salud que funcionan como centinelas de epidemias: unidades monitoras de enfermedad respiratoria viral (USMER).

Pero el SARS-CoV-2 ha desbordado las redes de ¡°pesca¡± de casos establecidas pr¨¢cticamente en todos los pa¨ªses del mundo: ninguno de ellos estaba preparado para un virus de contagio tan r¨¢pido y con una proporci¨®n tan alta de asintom¨¢ticos (entre un tercio y la mitad del total de infecciones). Ahora bien: cabr¨ªa suponer que aquellos que ya contaban con experiencia se pondr¨ªan a la tarea de ampliar capacidades de detecci¨®n. La OMS marc¨® algunos objetivos al respecto desde el principio: por ejemplo, no tener m¨¢s de un 5% o 10% de positivos sobre el total de pruebas diagn¨®sticas realizadas en un pa¨ªs determinado. El objetivo es minimizar la cantidad de casos que pasan desapercibidos por la red. M¨¦xico, pese a sus condiciones de partida, multiplica casi por diez este ideal.

El empeoramiento ha sido constante desde abril: partiendo del mismo punto que Chile o Uruguay, ha terminado en una de las peores situaciones del continente. A este indicador se une el aparente retraso que existe en la confirmaci¨®n de casos. En el punto ¨¢lgido de la epidemia, principios de junio, una mayor¨ªa de las muertes confirmadas de covid no se actualizaban en la base de datos oficial (por dem¨¢s, una de las m¨¢s detalladas y completas del mundo) hasta el mismo d¨ªa o despu¨¦s del fallecimiento. En estos casos, la media de retraso era de casi cinco d¨ªas para los casos de marzo, abril y mayo.

Este tipo de retrasos dificultan much¨ªsimo la labor epidemiol¨®gica, cuyo pilar principal no son las pruebas, sino el rastreo de contactos de cada caso confirmado o sospechoso. Un pa¨ªs como Uruguay est¨¢ haciendo ahora mismo m¨¢s de diez conexiones de media por cada infecci¨®n detectada: seguimiento, petici¨®n de aislamiento individual y consiguiente prueba de diagn¨®stico para confirmar o descartar el contagio. En M¨¦xico no hay datos oficiales, pero adem¨¢s se le suma la dificultad de que una parte significativa de esta tarea (como tambi¨¦n de la confirmaci¨®n de muertes y causas de la misma) recae sobre los estados. El Gobierno federal ha adquirido el h¨¢bito de achacar los problemas de gesti¨®n de la epidemia a dichas entidades, pero m¨¢s all¨¢ de la batalla pol¨ªtica de culpas es indudable que las capacidades de partida son muy distintas.

Por ejemplo, podr¨ªa considerarse que un lugar con una detecci¨®n comparativamente mejor de casos tendr¨ªa una proporci¨®n menor de pruebas conseguidas gracias a la red USMER: al fin y al cabo, esta es un mecanismo de alerta pasiva que se basa en las consultas m¨¦dicas que llegan hasta cada centro de salud. Si no hay consulta, o si no hay s¨ªntomas, no hay sospecha. Sin ella, no hay prueba, ni seguimiento. Un porcentaje relativamente bajo de pruebas por USMER indicar¨ªa una actitud m¨¢s proactiva de las autoridades. De la misma forma, un ratio menor de muertes sobre el total de casos apuntar¨ªa a una mejor detecci¨®n de estos ¨²ltimos, ya que la epidemiolog¨ªa entiende que es bastante m¨¢s dif¨ªcil que al sistema se le pase por alto un fallecimiento que una infecci¨®n de consecuencias leves. Cuando se coloca a todas las entidades federativas en funci¨®n de ambos ejes, la varianza en capacidades se hace evidente.

Es igualmente cierto que el Gobierno federal siempre ha sido plenamente consciente de estas limitaciones, as¨ª como de las inherentes a un sistema tipo centinela: al fin y al cabo, ni siquiera la presencia de USMER es la misma o representativa territorialmente en cada Estado (lo cual probablemente ayude a entender por qu¨¦ hay zonas con pocas pruebas por USMER pero altos ratios de muertes por casos, como Baja California). Y fue el centro quien decidi¨® que la modulaci¨®n de la mitigaci¨®n se iba a atar en parte a los datos producidos por este sistema: el ritmo de casos es uno de los factores que determina el cambio de color del ¡°sem¨¢foro epidemiol¨®gico¡±, para que un estado determinado pueda o no reabrir. Pero, si como se observa con un mecanismo de comparaci¨®n basado precisamente en el ratio entre muertes y casos detectados, el conjunto del pa¨ªs apenas ve un 4%-7% de la epidemia, ?con qu¨¦ seguridad se toman decisiones basadas en datos tan incompletos?

Cuidados insuficientes

Otro indicador fundamental tanto para el ¡°sem¨¢foro epidemiol¨®gico¡± como para calibrar los propios efectos acumulados de la epidemia en M¨¦xico es el grado de ocupaci¨®n hospitalaria. El Gobierno federal reporta datos al respecto cada d¨ªa. Apenas un pu?ado de Estados ha llegado a niveles altos de ocupaci¨®n de camas de cuidados intensivos destinadas para casos de covid, algo que contrasta con los n¨²meros de muertes (confirmadas o sospechosas). Esta brecha se entiende mejor a la luz de los datos de cuidados: siempre seg¨²n la base oficial de la Secretar¨ªa de Salud, la mayor¨ªa de muertes confirmadas por el virus no pasaron ni por UCI, ni por ning¨²n tipo de intubaci¨®n.

Cierto es que el pa¨ªs ha tratado de mejorar su sistema de cuidados, acudiendo primero al mercado internacional para adquirir sistemas de apoyo respiratorio, y despu¨¦s fabricando sus propios insumos. Pero, seg¨²n una investigaci¨®n reciente publicada por una alianza de medios auspiciada por el Centro Latinoamericano de Investigaci¨®n Period¨ªstica que compila contratos de adquisici¨®n de respiradores en nueve pa¨ªses latinoamericanos, M¨¦xico ha estado comprando m¨¢s tarde y m¨¢s caro que la media de las compras identificadas.

Es decir: cierto es que los datos oficiales, reportados religiosamente en cada rueda de prensa vespertina, no han indicado grandes desbordes de los sistemas de salud. Quiz¨¢s una parte de esto se explique por las mentadas adquisiciones, pero estas se han producido en la banda alta del mercado regional, y siempre con una proporci¨®n alt¨ªsima de personas afectadas por el virus hasta sus ¨²ltimas consecuencias que, al parecer, nunca accedi¨® a estos nuevos cuidados.

Mitigaci¨®n, ?para qu¨¦?

El objetivo expl¨ªcito de mitigar en lugar de suprimir el virus siempre fue salvar la econom¨ªa: bajo la ¨®ptica del Gobierno, conven¨ªa aguantar el contagio si a cambio se lograba contener el golpe econ¨®mico. Las previsiones actuales, sin embargo, no son muy esperanzadoras. El Banco Mundial espera una ca¨ªda del entorno del 7,5% del PIB para 2020. M¨¢s significativa es la variaci¨®n en pobreza que estima la CEPAL: de un 42% a un 48% de pobres relativos, uno de los mayores aumentos del continente.

Parte de estos niveles se explican por la otra gran deficiencia en el sistema de cuidados mexicano: el apoyo al bienestar de los m¨¢s vulnerables es un d¨¦ficit estructural del pa¨ªs que el actual Gobierno no ha acabado de solventar, a la luz de estas cifras ni de una r¨¢pida comparativa regional: mientras pa¨ªses con Ejecutivos de colores tan diversos como Argentina, Colombia o Per¨² aprobaban ambiciosos sistemas de transferencia monetaria para aliviar el da?o que tanto el virus como las medidas para controlarlo iban a producir en las capas m¨¢s expuestas de su poblaci¨®n, M¨¦xico se confiaba a su red existente.

Es muy posible que renunciar a suprimir el virus fuera inevitable, y que por tanto la decisi¨®n del Gobierno mexicano estuviera anticipadando correctamente el futuro de sus correlatos regionales: ni Per¨², ni Colombia, ni tan siquiera Argentina (m¨¢s rica y menos desigual) est¨¢n logrando eliminar el contagio dentro de sus fronteras. La pregunta que resta a la luz de estos datos es por qu¨¦ el trabajo para cimentar la mitigaci¨®n con cortafuegos epidemiol¨®gicos y mecanismos de cuidado m¨¢s all¨¢ de la salud no se aprovecharon de esa intuici¨®n ventajosa.