La criminalizaci¨®n de la enfermedad mental

La m¨¦dico Noelia de Mingo ha regresado a los titulares esta ¨²ltimas semanas al ser detenida tras apu?alar presuntamente a dos personas. Ya hab¨ªa sido detenida en 2003 al acabar con la vida de tres personas durante un brote psic¨®tico. Un caso como este hace resurgir dos debates: el de la relaci¨®n entre la enfermedad mental y la violencia, y el de la fiabilidad de las predicciones sobre peligrosidad.

El primero ya no deber¨ªa ser un debate. Solo entre el 3% y el 5% de la violencia en la sociedad se puede asociar a la enfermedad mental. La gran mayor¨ªa de las personas con trastornos mentales (m¨¢s del 90%) nunca cometen ning¨²n acto violento. ?Significa esto que la relaci¨®n entre enfermedad mental y violencia es irrelevante o inexistente? No, pero no podemos hablar de diagn¨®sticos espec¨ªficos, sino m¨¢s bien de s¨ªntomas y de factores de riesgo. Los delirios paranoides pueden llevar a algunas personas a pensar que su vida est¨¢ en peligro y a actuar de forma violenta en consecuencia. Es lo que se ha llamado la ¡°racionalidad dentro de la irracionalidad¡±. Las alucinaciones auditivas de tipo imperativo, es decir, aquellas que dan ¨®rdenes, tambi¨¦n pueden desencadenar actos violentos. Pero la mayor¨ªa de personas con estos s¨ªntomas no son violentas, y muchos de los que son violentos una vez no lo son nunca m¨¢s. La evidencia recabada a lo largo de m¨¢s de medio siglo as¨ª lo demuestra. Por eso es importante tener en cuenta otros factores de riesgo, como la falta de adherencia o respuesta al tratamiento, la ira, o el abuso de sustancias.

En 1959, Johnie Baxtrom, un hombre diagnosticado con esquizofrenia, fue detenido por una agresi¨®n. Al cumplir su sentencia, un psiquiatra determin¨® que deb¨ªa ser trasladado a un hospital penitenciario en lugar de ser puesto en libertad, presuponiendo que su diagn¨®stico le convert¨ªa en alguien peligroso. Baxtrom apel¨® esta decisi¨®n y el caso llego hasta la corte Suprema de Nueva York, que decidi¨® que la prolongaci¨®n de la privaci¨®n de libertad violaba sus derechos constitucionales. Como resultado, 175 personas en la misma situaci¨®n (consideradas peligrosas y con un trastorno mental grave) fueron puestas en libertad y volvieron a sus comunidades. De estos, solo dos fueron arrestados de nuevo por delitos violentos. Este caso (Baxtrom v. Herold, 1966), que result¨® ser un experimento natural, adem¨¢s de confirmar la d¨¦bil relaci¨®n entre la enfermedad mental y la violencia, ata?e al segundo debate: la fiabilidad de los profesionales en los pron¨®sticos de peligrosidad criminal. En los presos excarcelados en el caso Baxtrom, los expertos solo acertaron en un 3,5% de los casos, una tasa de error inaceptable. Pero esta ya no es la situaci¨®n actual. La investigaci¨®n ha avanzado mucho en las ¨²ltimas d¨¦cadas. El consenso cient¨ªfico es que cuando estas evaluaciones para determinar la valoraci¨®n de riesgo se realizan utilizando instrumentos espec¨ªficos basados en la evidencia emp¨ªrica, las predicciones tienen unos niveles de precisi¨®n de moderado a alto. Pero todos los pron¨®sticos sobre el comportamiento tienen un margen de error.

Ni los datos sobre enfermedad mental y violencia, ni este margen de error justifican la privaci¨®n de libertad permanente para las personas con enfermedad mental, incluso aquellas que ya han sido violentas. Lo contrario ser¨ªa la criminalizaci¨®n de la enfermedad mental, que se ha producido en muchos pa¨ªses, pero especialmente en EE UU. Esta estigmatizaci¨®n no solo ha tenido efectos perniciosos en las personas que la sufren, sino que adem¨¢s no ha mejorado la seguridad p¨²blica.

La pregunta es qu¨¦ hacer con ese porcentaje peque?o de personas que s¨ª cometen delitos violentos como resultado directo de s¨ªntomas psiqui¨¢tricos. En primer lugar, es importante recordar que los niveles de riesgo son din¨¢micos. Pueden variar a lo largo del tiempo, a veces en periodos muy cortos. Por ejemplo, la medicaci¨®n psicotr¨®pica puede dejar de funcionar por razones que no conocemos muy bien y el estr¨¦s situacional tambi¨¦n puede provocar el renacimiento de algunos s¨ªntomas. Por esto, es necesario reevaluar el riesgo con supervisi¨®n judicial de manera muy regular y, en seg¨²n que casos, de por vida. En segundo lugar, la medicaci¨®n no es la ¨²nica opci¨®n de tratamiento que existe para el trastorno mental grave. Los delirios paranoides son los que directamente provocan la violencia, pero la tem¨¢tica de los delirios, lo que los desencadena, o la interpretaci¨®n que hace cada persona de esas creencias persecutorias pueden ser susceptibles a la intervenci¨®n psicoterap¨¦utica.

Durante un periodo largo, trat¨¦ a un paciente diagnosticado con esquizofrenia que hab¨ªa quitado la vida a un familiar durante su primer brote psic¨®tico. Ninguna medicaci¨®n consigui¨® hacer desaparecer del todo los delirios paranoides ni las voces, pero a?os de tratamiento consiguieron que aprendiera a vivir con ellos, a interpretarlos de otra manera, a identificar los desencadenantes, y a buscar ayuda cuando estos aparec¨ªan. Esto le ha permitido vivir en libertad, aunque con un nivel intenso de supervisi¨®n, tras 15 a?os de internamiento.