Por un Gobierno federal de la sanidad

El Gobierno ha propuesto la creaci¨®n de la Agencia Estatal de Salud P¨²blica (AESP). La iniciativa es una consecuencia de las deficiencias organizativas, de gesti¨®n y de informaci¨®n que se han observado durante la pandemia por el coronavirus Sars-Cov2. La pandemia ha propiciado su creaci¨®n, porque esta figura ya estaba prevista en el art¨ªculo 47 de la Ley 33/2011, de 4 de octubre, y en el art¨ªculo 91 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, del R¨¦gimen Jur¨ªdico del Sector P¨²blico.

La oportunidad de este centro tambi¨¦n se refleja en el Dictamen para la Reconstrucci¨®n Social y Econ¨®mica del Congreso de los Diputados de 29 de julio de 2020, en la Declaraci¨®n de Zaragoza sobre Vigilancia en Salud P¨²blica de 10 de marzo de 2022 y en la Estrategia de Vigilancia en Salud P¨²blica, acordada por el Pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en su reuni¨®n del 15 de junio de 2022.

Diferentes comunidades aut¨®nomas se postulan ya para acoger la AESP, con argumentos que van desde compensar a la Espa?a vaciada hasta mostrar con hechos la apuesta del actual Gobierno por descentralizar el poder administrativo nacional. Se deja a futuro la elaboraci¨®n de sus estatutos de funcionamiento, as¨ª como decidir si el organismo ser¨¢ un n¨²cleo decisorio o una especie de red de redes que contemporice con los centros de salud p¨²blica ya existentes.

Ya antes de la aprobaci¨®n y puesta en marcha de la AESP se repiten incongruencias y conflictos que son consecuencia de la indefinici¨®n que arrastra la concepci¨®n del sistema sanitario espa?ol y, sobre todo, su dise?o de tipo confederal, asentado en el reparto de competencias por comunidades aut¨®nomas, conflictos competenciales que durante la pandemia se han puesto de manifiesto en decisiones y situaciones concretas, como, entre otras:

?Las pol¨ªticas de restricci¨®n del contacto social que, m¨¢s que las medidas sanitarias, han protagonizado diferencias pol¨ªticas entre la Administraci¨®n central y algunas autonom¨ªas.

?La polarizaci¨®n pol¨ªtica ha favorecido la p¨¦rdida de confianza de la poblaci¨®n en las medidas restrictivas y la reducci¨®n del seguimiento de las mismas.

?La ausencia de un sistema adecuado de salud p¨²blica y vigilancia epidemiol¨®gica, tanto a nivel de las comunidades aut¨®nomas como en su coordinaci¨®n a nivel central.

?Las carencias en los sistemas de informaci¨®n sanitaria general han impedido que se pudiera disponer de datos sobre personal sanitario, dotaci¨®n de material, n¨²mero de camas generales y en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), o incluso de la incidencia real de la enfermedad y de su grado de contagiosidad y letalidad.

?El esfuerzo realizado por los profesionales de la salud, pese a la reducci¨®n de las plantillas.

?La inaceptable e ilegal situaci¨®n de eventualidad de m¨¢s de un tercio del personal sanitario, y las restricciones salariales.

?La p¨¦rdida de las condiciones universales de la protecci¨®n sanitaria, por el mantenimiento de las mutualidades (Muface, Mugeju e Isfas), ha a?adido dificultades para la adopci¨®n y el seguimiento de distintos tipos de medidas durante la pandemia.

?La devaluaci¨®n del ejercicio del derecho a la protecci¨®n sanitaria para todos los ciudadanos en la totalidad del territorio espa?ol prevista en el texto constitucional. Nunca se han llegado a establecer mecanismos de garant¨ªa, que solo podr¨ªan ser desarrollados desde el Gobierno del Estado, para evitar los rechazos de pacientes, o la restricci¨®n de algunas prestaciones.

?Las trabas puestas por las comunidades aut¨®nomas para constituir un sistema com¨²n de compras, previsto desde la Ley General de Sanidad, pero nunca desarrollado de manera general y efectiva, e imposible de desarrollar de manera apresurada en una situaci¨®n de crisis.

Las deficiencias se?aladas han tenido como consecuencia:

1) La aparici¨®n de desigualdades importantes en el acceso a la prestaci¨®n de servicios sanitarios por parte de los ciudadanos residentes en diferentes comunidades aut¨®nomas.

2) Un desarrollo raqu¨ªtico de los sistemas de informaci¨®n.

3) Mecanismos de gesti¨®n de compras que impiden las econom¨ªas de escala y los beneficios que se podr¨ªan derivar del ¡°poder de compra¡± del Sistema Nacional de Salud (SNS) si actuara de manera conjunta y solidaria.

4) El deterioro del Ministerio de Sanidad como ¨®rgano del Gobierno para la direcci¨®n de la pol¨ªtica sanitaria, por, entre otras causas: la reducci¨®n cuantitativa y cualitativa de su plantilla; la mala definici¨®n legal de su papel en la coordinaci¨®n de los servicios sanitarios; la cesi¨®n de algunas de sus funciones esenciales, como el reconocimiento del derecho a la protecci¨®n sanitaria; la carencia de una base de datos ¨²nica de la poblaci¨®n protegida que acredite el reconocimiento del derecho, la emisi¨®n de una tarjeta sanitaria universal y la garant¨ªa de ¡°portabilidad¡± del derecho entre las comunidades aut¨®nomas.

5) La subordinaci¨®n efectiva de las consejer¨ªas y los servicios de salud auton¨®micos a los departamentos econ¨®micos de las comunidades aut¨®nomas, como consecuencia del abultado volumen del gasto sanitario en sus presupuestos.

La relaci¨®n de problemas y d¨¦ficits del sistema sanitario espa?ol que ha puesto de manifiesto la pandemia son de car¨¢cter estructural. Por eso, m¨¢s all¨¢ de las actuaciones inmediatas adoptadas para afrontar el episodio pand¨¦mico o de otras medidas posteriormente propuestas, como una auditor¨ªa de las actuaciones adoptadas o como la citada creaci¨®n de un AESP, se deben abordar reformas estructurales del sistema que permitan afrontar nuevos riesgos futuros y reforzar la universalidad y la equidad en las prestaciones asistenciales.

El texto constitucional reconoce como competencia exclusiva del Estado el establecimiento de las ¡°bases y coordinaci¨®n general de la sanidad¡±, competencia esta ¨²ltima que no ha sido desarrollada adecuadamente, motivo por el cual proponemos al Gobierno y a los partidos pol¨ªticos la redacci¨®n de una nueva Ley General de Sanidad como la v¨ªa m¨¢s adecuada e insustituible para hacer efectivas las reformas que precisa el Sistema Nacional de Salud.

Una nueva Ley General de Sanidad no necesitar¨ªa cambios constitucionales previos para reconsiderar la forma en que se ha producido la distribuci¨®n y el ejercicio de las competencias sanitarias, tanto por la Administraci¨®n General del Estado como por las comunidades aut¨®nomas. Algunos aspectos relacionados con la financiaci¨®n del sistema sanitario podr¨ªan precisar del rango y de las condiciones para su aprobaci¨®n de una ley org¨¢nica, como la modificaci¨®n complementaria de la Ley 3/1986, de medidas especiales en materia de salud p¨²blica.

La ¡°orientaci¨®n federal¡± que se propone para la nueva ley supone recuperar el trabajo en com¨²n para conseguir y mantener la protecci¨®n sanitaria universal, incluida como derecho asociado a la ciudadan¨ªa en la Constituci¨®n Espa?ola. Y supone la participaci¨®n tanto del Gobierno del Estado como el de las comunidades aut¨®nomas en el gobierno de la sanidad, cada uno en los papeles que la Constituci¨®n les atribuye.

La ¡°orientaci¨®n federal¡± de una nueva ley es la ¨²nica v¨ªa posible para evitar la ruptura de hecho que se ha producido en la gesti¨®n del Sistema Nacional de Salud, sustituida por 17 servicios de salud de funcionamiento casi independiente, con una tendencia que se podr¨ªa calificar de ¡°confederal¡±.

En un gobierno ¡°federal¡± de la sanidad, el ejercicio de sus competencias por el Ministerio de Sanidad supone la capacidad de intervenci¨®n directa del mismo en las actuaciones que se derivan de aquellas, y no pueden ni deben ser sustituidas por la b¨²squeda de acuerdos con las comunidades aut¨®nomas para su aplicaci¨®n. La ley deber¨ªa definir de manera m¨¢s precisa cu¨¢les son y en qu¨¦ ¨¢reas se deben producir y concretar esas actuaciones.

En el caso de las competencias sobre asistencia sanitaria, la alternativa podr¨ªa pasar por una definici¨®n del Sistema Nacional de Salud como una entidad ¨²nica con personalidad jur¨ªdica propia, y no como la suma de unos servicios auton¨®micos de salud, que en su mayor¨ªa ni siquiera exist¨ªan cuando se promulg¨® la Ley General de Sanidad.

Un Sistema de Salud con personalidad jur¨ªdica propia podr¨ªa establecer un sistema de informaci¨®n com¨²n, mecanismos de compras de la misma naturaleza, un ¨®rgano de evaluaci¨®n de tecnolog¨ªas sanitarias al servicio del conjunto del sistema, y mecanismos de orientaci¨®n y control comunes de la investigaci¨®n que se lleva a cabo en sus instituciones, mecanismos todos ellos cuyas deficiencias actuales han quedado claramente de manifiesto durante la pandemia.

La ¡°federalizaci¨®n¡± del sistema sanitario, tanto en su vertiente de salud p¨²blica como de asistencia sanitaria, deber¨ªa tambi¨¦n facilitar el desarrollo de nuevas pol¨ªticas de personal comunes que impidan las carencias puestas de manifiesto en uno y otro terreno, como un estatuto marco del personal del Sistema Nacional de Salud, de forma que se evite de manera simult¨¢nea las situaciones de temporalidad de un porcentaje significativo del personal sanitario, o barreras a los traslados, o diferencias salariales entre comunidades aut¨®nomas.

Sin una nueva base legal que facilite un ejercicio diferente de las competencias sanitarias, lo previsible es que cualquier proceso de naturaleza sanitario-asistencial que se intente (como la creaci¨®n de una AESP) quede sometido a las mismas contradicciones y limitaciones, no tanto de car¨¢cter t¨¦cnico como pol¨ªtico, que sufrieron procesos anteriores, como los que han afectado al desarrollo de la historia cl¨ªnica ¨²nica, a la tarjeta sanitaria universal, o a los sistemas de informaci¨®n y al conjunto de la vigilancia epidemiol¨®gica.