Los estudiantes rurales como soluci¨®n a la falta de m¨¦dicos en Sud¨¢frica

En Sud¨¢frica se titulan m¨¢s m¨¦dicos de los que la infrafinanciada sanidad p¨²blica ?en la que un 20% de las vacantes m¨¦dicas de las cl¨ªnicas y un 14% de los hospitales quedaron sin cubrir en 2021? puede permitirse contratar.

?Por qu¨¦ este desajuste? Porque los presupuestos de los departamentos de sanidad provinciales han aumentado a un ritmo m¨¢s lento que la admisi¨®n de estudiantes de Medicina, de manera que los hospitales p¨²blicos ¡°no siempre han sido capaces de absorber los nuevos m¨¦dicos titulados en los ¨²ltimos a?os [tras completar su internado y su servicio a la comunidad]¡±, explica Nicholas Crisp, subdirector general del Departamento Nacional de Salud, encargado de aplicar el Plan del Seguro Nacional de Salud (NHI, por sus siglas en ingl¨¦s) de Sud¨¢frica.

¡°Sencillamente, no tenemos dinero para cubrir todas las vacantes o crear plazas nuevas¡±, se queja. En vez de ello, algunas provincias recortan los nombramientos.

En enero, el departamento de salud de la provincia de KwaZulu-Natal, por ejemplo, decret¨® una moratoria de la asignaci¨®n de plazas (excepto las de m¨¦dico residente y las de servicios comunitarios, as¨ª como las financiadas con subvenciones especiales) ¡°hasta nuevo aviso¡±, a pesar de que el 29% de los puestos en las cl¨ªnicas y el 9% en los hospitales estaban desiertos. La moratoria se levant¨® a finales de marzo, pero subsanar el d¨¦ficit de profesionales de la medicina en la sanidad p¨²blica y repartir a los trabajadores sanitarios de manera m¨¢s equitativa entre las zonas rurales y las urbanas sigue siendo una de las tareas m¨¢s dif¨ªciles del NHI.

El Seguro Nacional de Salud ser¨¢ una gran ayuda m¨¦dica financiada por el Estado, que ofrecer¨¢ la misma asistencia m¨¦dica para todo el mundo, sean cuales sean sus ingresos. Pero para que funcione, se necesitan suficientes m¨¦dicos ?y suficiente dinero? en los lugares adecuados.

El n¨²mero de estudiantes de Medicina aumenta

El problema de la adecuaci¨®n de los presupuestos de la sanidad p¨²blica a las necesidades de empleo afecta a los estudiantes de Medicina mientras est¨¢n en formaci¨®n. El presupuesto sanitario de Sud¨¢frica para las plazas de residentes remunerados no ha evolucionado al mismo ritmo al que las 10 facultades de Medicina del pa¨ªs han aumentado el n¨²mero de alumnos admitidos.

Tras seis a?os de estudio, los alumnos de Medicina tienen que completar una residencia remunerada de dos a?os en un hospital p¨²blico, seguida de un a?o de servicios a la comunidad en un centro tambi¨¦n p¨²blico antes de poder ejercer como m¨¦dicos. Pero a lo largo de la pasada d¨¦cada, el n¨²mero de licenciados en la materia ha subido espectacularmente. Solo entre 2017 y 2020, los que empezaron su residencia en hospitales p¨²blicos aument¨® un 61%, de 1.476 en 2017 a 2.369 en 2020.

El presupuesto sanitario de Sud¨¢frica para las plazas de residentes remunerados no ha evolucionado al mismo ritmo al que las facultades de Medicina han aumentado el n¨²mero de alumnos admitidos

Esto se debe a que las facultades de Medicina empezaron a admitir poco a poco m¨¢s estudiantes de primer curso a partir de 2011. Esos alumnos empezaron a licenciarse en 2016, y ahora necesitan una plaza de residente. Para remediar la escasez de doctores, Sud¨¢frica tambi¨¦n env¨ªa alumnos a estudiar a Cuba, donde realizan los ¨²ltimos 18 meses de su formaci¨®n antes de empezar sus residencias. El n¨²mero de quienes se forman en el pa¨ªs latino ha aumentado de 80 en 1997, cuando se puso en marcha el programa, a 650 en 2020 y 1.291 en 2021.

Pero los departamentos provinciales de salud, que tienen que cubrir los costes de las residencias y los servicios a la comunidad, se han encontrado con problemas a la hora de financiar suficientes plazas, de manera que muchos futuros m¨¦dicos quedan en suspenso a la espera de un puesto para completar su formaci¨®n. Por ello, el Ministerio de Hacienda ha asignado 1.100 millones de rands (65 millones de euros) al presupuesto de sanidad de 2022-2023 y as¨ª costear las plazas de residentes y de servicios a la comunidad, y tiene previsto poner a disposici¨®n fondos adicionales para esas mismas plazas en 2023-2024.

Ahora bien, el Ministerio advierte que si el Departamento de Salud no consigue cubrir sus necesidades con las asignaciones actuales, ¡°tendr¨¢ que financiar cualquier d¨¦ficit futuro con su presupuesto corriente [es decir, establecer nuevas prioridades de gasto dentro del presupuesto de salud]¡±. Seg¨²n Crips, ¡°en principio, de momento el presupuesto adicional deber¨ªa bastar, pero el problema seguir¨¢ agrav¨¢ndose durante un par de a?os, as¨ª que es un parche, una soluci¨®n provisional mientras se buscan nuevas opciones¡±.

Para empeorar las cosas, el presupuesto de recursos humanos (para todas las plazas, no solo las de residentes y las de servicios a la comunidad) del Departamento de Salud aumentar¨¢ a una tasa anual media del 1,1% a lo largo de los pr¨®ximos tres a?os, ¡°lo cual limita la capacidad de los departamentos provinciales de contratar a m¨¢s personal de primera l¨ªnea¡±.

En el discurso pronunciado en mayo con ocasi¨®n de la votaci¨®n de los presupuestos, el ministro de Sanidad Joe Phaahla expres¨® su preocupaci¨®n y advirti¨®: ¡°[Esto] no puede ser beneficioso para los servicios sanitarios del pa¨ªs¡±.

Un gran desequilibro entre sanidad p¨²blica y privada

Seg¨²n los datos de la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS) para 2019, Sud¨¢frica tiene ocho m¨¦dicos por cada 10.000 habitantes. Aunque esta cifra es superior a la de la mayor¨ªa de pa¨ªses africanos, est¨¢ muy por debajo de las de otras zonas de ingresos medios. En Latinoam¨¦rica y el Caribe, por ejemplo, hay unos 30 m¨¦dicos por cada 10.000 habitantes (si se excluyen los pa¨ªses de ingresos altos). A escala internacional, los pa¨ªses tienen m¨¢s o menos el doble que Sud¨¢frica: unos 18 por 10.000 habitantes. Pero la cifra nacional no refleja la complejidad del problema.

Cuando esta se divide entre el sector p¨²blico y el privado, resulta que los pacientes del segundo tienen acceso a casi seis veces m¨¢s m¨¦dicos que los que utilizan los centros de salud y los hospitales p¨²blicos. ?Por qu¨¦? Porque en el sector privado hay 17,5 m¨¦dicos por cada 10.000 personas, y en el p¨²blico, tres. Esto significa que la mayor¨ªa del pa¨ªs solo dispone de tres m¨¦dicos para 10.000 habitantes, ya que el 72% de la poblaci¨®n de Sud¨¢frica depende de la sanidad p¨²blica.

La medicina privada en Sud¨¢frica dispone de 17,5 m¨¦dicos por cada 10.000 personas. El sistema p¨²blico, solo de tres

?C¨®mo se traduce esto en cifras reales? Seg¨²n la Revisi¨®n de la Salud de Sud¨¢frica 2020, el sector p¨²blico emplea a 15.474 m¨¦dicos. Por su parte, la Comisi¨®n de la Competencia declara que en las consultas privadas trabajan 14.951 doctores. Tomando ambas cifras conjuntamente (30.425), esto supondr¨ªa que alrededor de la mitad de los m¨¦dicos del pa¨ªs prestan servicios a un 27% de la poblaci¨®n, mientras que la otra mitad tiene que atender a casi tres cuartas partes.

En Sud¨¢frica se han publicado diversos conjuntos de resultados, de manera que la cifra de m¨¦dicos por 10.000 habitantes y el n¨²mero real de profesionales de la medicina no siempre coinciden. Pero los diferentes recuentos llegan a la misma conclusi¨®n: estos profesionales est¨¢n distribuidos desigualmente entre el sector privado y el p¨²blico.

La Ley del Seguro Nacional de Salud dice que el plan resolver¨¢ esta distribuci¨®n desigual comprando servicios de asistencia sanitaria a proveedores tanto p¨²blicos como privados. Sin embargo, las iniciativas puestas en pr¨¢ctica hasta ahora, sobre todo en los distritos piloto del NHI, no han funcionado bien. Entre 2012 y 2018, el Gobierno quiso reclutar a m¨¦dicos de cabecera privados en distritos piloto en los que hab¨ªa pocos profesionales del sector p¨²blico que ofrecieran sus servicios. Sin embargo, solo 330 aceptaron la oferta, en gran medida debido a la mala gesti¨®n del programa.

Entre 2012 y 2018, el Gobierno quiso reclutar a m¨¦dicos de cabecera privados en distritos con pocos profesionales del sector p¨²blico, pero solo 330 aceptaron la oferta, en gran medida debido a la mala gesti¨®n del programa

Una evaluaci¨®n concluy¨® que ¡°la falta de una planificaci¨®n adecuada afect¨® a la coordinaci¨®n entre los m¨¦dicos de cabecera y el Departamento Nacional de Salud¡±, ya que ¡°los contratados eran considerados esencialmente ¡®subcontratistas¡¯ y no se les pod¨ªa pagar utilizando las directrices del Departamento o a trav¨¦s del sistema de n¨®minas del Gobierno¡±.

Seg¨²n la evaluaci¨®n, este vac¨ªo ¡°permit¨ªa a los m¨¦dicos de cabecera no contratados reclamar un n¨²mero de horas no verificado y unos gastos que normalmente no se reembolsar¨ªan a otro personal del sector sanitario p¨²blico¡±. Como consecuencia, la factura salarial de los centros de atenci¨®n primaria mediante la contrataci¨®n de doctores de cabecera se volvi¨® prohibitiva ¡°para mantenerla y ampliarla de manera eficaz¡±.

Crisp afirma que est¨¢ claro que se necesita un sistema de contrataci¨®n diferente. ¡°Pagar a los m¨¦dicos de cabecera por sesi¨®n [es decir, por consulta], y que el Estado cubra el coste de los medicamentos utilizados no es sostenible. En vez de hacerlo as¨ª, hay que contratarlos de otra manera¡±.

Adem¨¢s, de la covid-19, se ha aprendido una lecci¨®n: ¡°Durante la pandemia, las farmacias privadas administraron m¨¢s de seis millones y medio de vacunas. Esto nos ha ense?ado el papel de las farmacias comunitarias en la atenci¨®n primaria. Encajar esto con la forma exacta en que los m¨¦dicos privados trabajan en sus consultas es algo que nos interesa especialmente¡±.

El problema rural

La distribuci¨®n desigual de los m¨¦dicos del pa¨ªs no se limita al sector p¨²blico y el privado, sino que es igual de grave en lo que se refiere a las zonas urbanas y rurales.

Los hospitales de las zonas rurales resultan especialmente perjudicados. Un estudio de 2017 mostraba que en la mayor¨ªa de los distritos de Limpopo apenas hab¨ªa un m¨¦dico por cada 10.000 pacientes. Los an¨¢lisis del Departamento de Salud descubrieron que menos del 3% de los licenciados en Medicina de Sud¨¢frica acaban trabajando en zonas urbanas a los 10 o 20 a?os de haberse titulado. Y el problema no afecta solo a Sud¨¢frica. Hay pa¨ªses en todo el mundo que tienen dificultades para cubrir las plazas en el campo.

Sin embargo, hay soluciones de eficacia demostrada.

La experiencia de muchos pa¨ªses, desde Estados Unidos hasta Nepal, revela que hay muchas m¨¢s probabilidades de que los licenciados en Medicina que se criaron en pueblos vuelvan a trabajar en esas zonas que sus compa?eros de las ciudades. Los hallazgos de Sud¨¢frica apuntan en el mismo sentido.

Menos del 3% de los licenciados en Medicina de Sud¨¢frica acaban trabajando en zonas urbanas a los 10 o 20 a?os de haberse titulado

Un estudio publicado en 2016 en el South African Medical Journal sigui¨® los pasos de cientos de j¨®venes m¨¦dicos sudafricanos a lo largo de entre cinco y 10 a?os despu¨¦s de su licenciatura. Alrededor de cuatro de cada 10 de los que proced¨ªan de pueblos ejerc¨ªan en zonas rurales, frente a entre un 5% y un 12% de sus compa?eros procedentes de entornos urbanos.

Otro estudio de seguimiento mostraba que tener un origen rural era el factor que predec¨ªa con m¨¢s fiabilidad que los titulados en Medicina acabaran trabajando en una zona no urbana. En este estudio, la probabilidad de que los licenciados de la Universidad de Witwatersrand ejercieran en el campo a los cinco a?os de haberse licenciado era casi cinco veces m¨¢s alta en el caso de los estudiantes de origen rural que en el de sus compa?eros de las ciudades.

?Las facultades de Medicina favorecen la admisi¨®n de estudiantes de zonas urbanas?

Aunque el Gobierno ha adoptado pol¨ªticas para animar a las universidades a acabar con las desigualdades del pasado relacionadas con la raza, el Estado no ejerce presi¨®n para impulsar la admisi¨®n de estudiantes de Medicina de zonas rurales, afirma Lionel Green-Thompson, decano de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Ciudad del Cabo y actual presidente del Comit¨¦ Sudafricano de Decanos de Medicina.

Solo unas cuantas facultades cuentan con pol¨ªticas de admisi¨®n expl¨ªcitas dirigidas a aumentar el n¨²mero de alumnos procedentes de zonas remotas.

Por ejemplo, la Universidad del Witwatersrand reserva el 20% de sus plazas a los alumnos con mejores notas de las zonas rurales, mientras que la Universidad del Estado Libre da puntos adicionales a los estudiantes que asistieron a escuelas rurales. La Universidad de Stellenbosch tiene una escuela cl¨ªnica rural que forma a los estudiantes de Medicina en su ¨²ltimo curso, con el fin de admitir a m¨¢s estudiantes de zonas rurales.

Como estas medidas no se aplican de manera generalizada, los alumnos admitidos a las facultades de Medicina siguen siendo desproporcionadamente urbanos a pesar de que se necesitan m¨¦dicos rurales.

Pero las admisiones de alumnos de las escuelas rurales conllevan sus propios problemas. Como los estudiantes de centros rurales pobres suelen crecer con menos recursos educativos y econ¨®micos que los urbanos de clase media, en la universidad se enfrentan frecuentemente a factores de estr¨¦s, como el miedo al fracaso o las dificultades econ¨®micas y de alojamiento, que dificultan que terminen sus estudios.

Por eso, a menudo necesitan un apoyo especial. Un programa de la Fundaci¨®n Umthombo para el Desarrollo de la Juventud proporciona un ejemplo de lo que se puede hacer. Centenares de estudiantes prometedores de escuelas rurales pobres de KwalaZulu-Natal recibieron asesoramiento, tras lo cual se les ofreci¨® una beca para estudiar una licenciatura en Ciencias de la Salud con la condici¨®n de que volvieran a ejercer durante alg¨²n tiempo en las zonas donde se les hicieron las entrevistas.

Las revisiones mostraban que, a pesar de que los estudiantes tuvieron que enfrentarse a diversos obst¨¢culos culturales y acad¨¦micos, el programa consigui¨® una tasa de aprobados del 92% anual, y la mayor¨ªa de los participantes obtuvieron el t¨ªtulo en el plazo m¨ªnimo o en un a?o m¨¢s.

Los gerentes de los hospitales rurales pobres de la provincia, que antes ten¨ªan dificultades para atraer personal y retenerlo, afirman que el programa les ha proporcionado por primera vez profesionales sanitarios de forma constante. Los licenciados no solo volvieron a las zonas rurales para prestar el servicio comunitario obligatorio, sino que muchos se quedaron m¨¢s tiempo, ya que establecieron v¨ªnculos con la comunidad en la que hab¨ªan crecido.

Puedes seguir a PLANETA FUTURO en Twitter, Facebook e Instagram, y suscribirte aqu¨ª a nuestra ¡®newsletter¡¯.