Una nueva esperanza para los ¡®sentenciados a muerte¡¯ de la leishmaniasis visceral y el VIH

Durante a?os, la infecci¨®n doble de leishmaniasis visceral y VIH fue una sentencia de muerte. ¡°Ahora, ya puedes decirle al enfermo que tiene esperanzas¡±, sentencia el doctor espa?ol Jorge Alvar, quien descubri¨® la coinfecci¨®n a mediados de los ochenta. Desde entonces, Alvar se ha convertido en uno de los mayores expertos en la leishmaniasis, liderando los programas globales contra la enfermedad de la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS) y la Iniciativa Medicamentos para Enfermedades Olvidadas (DNDi por sus siglas en ingl¨¦s). Su optimismo actual se refiere al nuevo tratamiento aprobado por la OMS, basado en los resultados de los primeros estudios cl¨ªnicos sobre la coinfecci¨®n llevados a cabo en paralelo por M¨¦dicos Sin Fronteras (MSF) y DNDi en Etiop¨ªa e India, los pa¨ªses con las tasas m¨¢s altas de esta instancia de la enfermedad olvidada. Con el nuevo r¨¦gimen mejorado se reduce el tiempo de tratamiento de 38 a 14 d¨ªas y se aumenta la eficacia desde un promedio de 50% hasta alrededor del 90%.

La coinfecci¨®n de leishmaniasis visceral, tambi¨¦n conocida como kala-azar, y VIH es relativamente poco com¨²n si se consideran los n¨²meros absolutos. Si bien el n¨²mero de contagios exacto es dif¨ªcil de establecer ¨Cporque las tasas var¨ªan seg¨²n los pa¨ªses y existe todav¨ªa un importante infradiagn¨®stico¨C, entre el 5 y el 30% de los 90.000 nuevos casos de leishmaniasis visceral anuales que calcula la OMS son coinfecciones con VIH.

Si se compara con los 10 millones que contraen tuberculosis cada a?o, no es nada. Pero hay que tener en cuenta que, sin tratamiento, el kala-azar es mortal en el 95% de los casos. Y que en los coinfectados con VIH, en particular, la carga parasitaria es tan alta que ellos mismos pueden en efecto infectar a las moscas de arena cuando estas les pican y, por consiguiente, diseminar el par¨¢sito por toda su comunidad. Por eso, la importancia de un tratamiento efectivo para controlar la propagaci¨®n se hace m¨¢s patente. ¡°No es solo un problema m¨¦dico, sino tambi¨¦n sanitario¡±, resume Alvar.

Normalmente, en la leishmaniasis visceral (la manifestaci¨®n m¨¢s grave de la enfermedad, que tambi¨¦n puede ser cut¨¢nea o mucocot¨¢nea), el par¨¢sito se concentra en el bazo, h¨ªgado y m¨¦dula ¨®sea. ¡°En la coinfecci¨®n, ya que no hay presi¨®n inmunol¨®gica por los efectos del VIH, el par¨¢sito puede aparecer en cualquier parte del cuerpo. En algunos casos se puede detectar en la retina o en el l¨ªquido cefalorraqu¨ªdeo, coloniza absolutamente todo¡±, explica Alvar. En este contexto, los enfermos sufren una p¨¦rdida de peso mucho m¨¢s r¨¢pida, tienen periodos de fiebre m¨¢s intensos y desarrollan anemia m¨¢s violentamente. Pero adem¨¢s ¨Cya que el par¨¢sito est¨¢ en todas partes¨C si reciben una picadura de los fleb¨®tomos (moscas de arena) que pueden portar el protozoo que causa la leishmaniasis, estos se infectar¨¢n y multiplicar¨¢n el riesgo de contagio.

El nuevo tratamiento es altamente eficaz en eliminar el par¨¢sito del cuerpo en unas dos semanas. Pero el camino hasta ah¨ª no ha sido nada f¨¢cil

El nuevo tratamiento es altamente eficaz en eliminar el par¨¢sito del cuerpo en unas dos semanas. Pero el camino hasta ah¨ª no ha sido nada f¨¢cil. El doctor Sakib Burza, otro de los mayores expertos en leishmaniasis en el mundo y l¨ªder del estudio de MSF en India, explica que hasta ahora la lucha contra la leishmaniasis visceral en conjunto con VIH b¨¢sicamente hab¨ªa sido una cuesti¨®n de prueba y error.

Inicialmente, a principios de los 2000, se pensaba que la coinfecci¨®n se daba solo en casos puntuales y el tratamiento que usaban ten¨ªa una tasa de reca¨ªdas de hasta el 60% en los pacientes. En 2007, empezaron a utilizar el antif¨²ngico anfotericina B liposomal (AmBisome) en zonas donde no se sospechaba que pudiera haber coinfecci¨®n. Pero muchos enfermos, despu¨¦s de una mejor¨ªa sustancial, tambi¨¦n terminaban recayendo. ¡°No sab¨ªamos qu¨¦ estaba sucediendo. Ahora, en retrospectiva, es obvio, pero solo entonces empezamos a hacer pruebas de VIH. En realidad, la coinfecci¨®n estaba muy extendida, y la mitad de los enfermos ni siquiera sab¨ªan que eran portadores del VIH¡±, relata Burza.

Alvar describe el panorama de aquel momento de manera simple: ¡°El devenir de los enfermos coinfectados eran las reca¨ªdas hasta la muerte¡±. Ya que la leishmaniasis causa una inmunodepresi¨®n por s¨ª misma, es necesario eliminar el par¨¢sito para que se reconstituya la respuesta inmune. Pero si esa respuesta est¨¢ anulada por el VIH, entonces no se puede restituir. Por eso reca¨ªan una y otra vez.

Con el funcionamiento de la coinfecci¨®n identificado, Burza, como jefe de leishmaniasis de MSF en India, comenz¨® a probar el uso combinado de AmBisome y miltefosina, que ya hab¨ªa sido utilizado en Etiop¨ªa, en los pacientes que reca¨ªan. Aunque las tasas de curaci¨®n aumentaron, una porci¨®n de los pacientes segu¨ªa recayendo y muriendo a los pocos meses. ¡°Hab¨ªa que hacer un estudio cl¨ªnico en condiciones¡±, recuerda Burza que concluyeron un¨¢nimemente quienes se estaban enfrentando a estos casos. Con la alianza de MSF con DNDi, r¨¢pidamente qued¨® claro cu¨¢l era el problema: alrededor del 20% de los pacientes coinfectados tambi¨¦n ten¨ªan tuberculosis. ¡°Les est¨¢bamos curando la leishmaniasis, pero se estaban muriendo de tuberculosis¡±, dice Burza, lament¨¢ndose por no haberlo visto antes.

Ahora, el r¨¦gimen de medicamentos recomendados ha quedado en ese uso combinado de Ambisome endovenoso y miltefosina oral. Se podr¨ªa decir que simplemente se confirm¨® el tratamiento que Burza ya hab¨ªa estado usando hace unos a?os, si bien con unas dosis mejor establecidas.

Pero el estudio va m¨¢s all¨¢ que unas nuevas directrices de la OMS. Para Burza la lecci¨®n principal es ver la condici¨®n como un proceso cr¨®nico y con potenciales reca¨ªdas, dentro del espectro del VIH avanzado. ¡°Cometemos el error de ver la coinfecci¨®n desde la perspectiva de la leishmaniasis visceral y en realidad no es as¨ª. M¨¢s del 80% de estos pacientes tiene VIH avanzado, est¨¢n realmente deteriorados, e incluso en los estudios no estamos haciendo los cribados correspondientes a todas las otras infecciones que estos pacientes podr¨ªan tener¡±. Desde ahora en adelante, Burza espera que siempre se hagan las pruebas pertinentes, se tenga en cuenta la nutrici¨®n, el perfil psicosocial y asegurarse que est¨¦n tomando medicamentos para el VIH tambi¨¦n.

Dicho eso, a pesar del avance, no dejan de estar un paso por detr¨¢s. En ¨²ltima instancia se necesitan m¨¢s medicamentos: se han usado los mismos durante 20 a?os, pero pueden generar resistencia y las combinaciones b¨¢sicamente solo prolongan la vida de los f¨¢rmacos, no son una soluci¨®n final. ¡°El kala-azar es una enfermedad olvidada por algo, pr¨¢cticamente a nadie le interesa desarrollar nuevos medicamentos. Pero hacer un estudio cl¨ªnico no es f¨¢cil por la log¨ªstica, el consentimiento, el tema ¨¦tico. No s¨¦ cu¨¢ndo se dar¨¢ la siguiente oportunidad de hacer un estudio con este grupo de pacientes¡±, advierte Burza. Sin embargo, con esta nueva esperanza hecha realidad, existe la ilusi¨®n de que ello motive nuevas investigaciones en la materia.

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