Anatom¨ªa de la PrEP: la cara y la cruz de la exitosa pastilla para prevenir el VIH

Una min¨²scula pastilla ovalada ha avivado la lucha contra el VIH. A falta de una cura contra esta infecci¨®n o de una vacuna que evite la infecci¨®n por el virus del sida, la llamada PrEP (profilaxis preexposici¨®n) se consolida en Espa?a. Se trata de un antirretroviral dispensado en la sanidad p¨²blica desde finales de 2019 para prevenir el VIH en colectivos con relaciones sexuales de alto riesgo, como los hombres que tienen sexo con otros hombres sin preservativo. Los estudios cient¨ªficos avalan su eficacia para evitar la transmisi¨®n y m¨¢s de 9.000 personas en Espa?a ya la est¨¢n tomando dentro de un programa en el que, adem¨¢s de recibir la pastilla, son sometidos a cribados peri¨®dicos de otras infecciones de transmisi¨®n sexual (ITS). A pie de consulta, los expertos aseguran que ya est¨¢ evitando infecciones de VIH e incluso el Ministerio de Sanidad ha ampliado su indicaci¨®n a heterosexuales con pr¨¢cticas de riesgo, pero la PrEP se ha topado con un contexto epidemiol¨®gico poco favorable en su despliegue y posibles da?os colaterales: la pastilla no ayuda contra otras ITS y, sin protecci¨®n adicional, los usuarios est¨¢n m¨¢s expuestos a otras infecciones, como la gonorrea o la s¨ªfilis, cuya transmisi¨®n est¨¢ disparada.

En su d¨ªa libre, un caluros¨ªsimo jueves de junio, Javier Rodr¨ªguez, de 51 a?os, aprovecha la ma?ana para ir a la consulta de la unidad de ITS Drassanes de Barcelona, dependiente del Hospital Vall d¡¯Hebron. Est¨¢ en el programa PrEP desde hace un par de a?os y tiene visitas peri¨®dicas en el centro para recoger la medicaci¨®n y someterse a cribados de ITS: ¡°Empec¨¦ cuando me separ¨¦ despu¨¦s de 17 a?os en pareja. No me obsesiona el sexo, pero me preocupo por mi salud porque yo s¨¦ lo que hago y c¨®mo me cuido, pero no s¨¦ lo que hacen los dem¨¢s¡±.

En la consulta de Jorge Garc¨ªa, infect¨®logo del centro, Rodr¨ªguez comenta con el m¨¦dico sus dudas sobre seguir con la PrEP ahora que vuelve a tener pareja estable y revisan juntos las ¨²ltimas anal¨ªticas. El estigma y el temor al VIH es una losa que pesa, admite el usuario: ¡°Pesa mucho en la gente de mi generaci¨®n porque viv¨ª el VIH en su m¨¢ximo esplendor y le tengo un respeto; quiz¨¢s en las generaciones de ahora no pesa tanto¡±. Rodr¨ªguez asegura que no ha abandonado completamente el preservativo, lo sigue usando de vez en cuando, pero asume que contraer una ITS ¡°es un poco una loter¨ªa¡±. ¡°Tienes que ser consciente de que hay esa posibilidad de que ocurra, por eso es importante la prevenci¨®n, ponerte en manos de tu m¨¦dico y hacerte chequeos frecuentemente¡±.

Los nuevos diagn¨®sticos de VIH van a la baja desde 2016 y, con todas las cautelas que requieren las cifras del 2020 ¡ªdebido al impacto de la pandemia, puede haber una infradetecci¨®n o un retraso en la notificaci¨®n de casos¡ª, los pacientes detectados ese a?o (¨²ltimo ejercicio con cifras disponibles) suman 1.925, un 41% menos que en 2019. La previsi¨®n de los expertos consultados es que las cifras de VIH sigan en descenso y parte de esa reducci¨®n tendr¨¢ que ver ahora tambi¨¦n con la consolidaci¨®n de la PrEP: a octubre de 2021, m¨¢s de 9.000 personas estaban en este programa en Espa?a, aunque la cifra es mucho mayor, explican los infect¨®logos, porque cada d¨ªa se incorporan nuevos usuarios al programa y tambi¨¦n hay personas que toman la llamada PrEP informal ¡ªesto es, la misma pastilla, pero adquirida fuera del circuito sanitario p¨²blico (por internet, por ejemplo)¡ª.

Los m¨¦dicos ya observan un descenso de las transmisiones entre usuarios de PrEP. Apenas hay casos en este grupo, asegura Pep Coll, infect¨®logo del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona y m¨¦dico en el centro comunitario BCN Checkpoint, uno de los principales puntos de dispensaci¨®n de la PrEP dentro del colectivo gay de Barcelona: ¡°Ya se est¨¢ viendo una ca¨ªda del VIH. Antes ve¨ªamos, a la semana, tres o cuatro diagn¨®sticos de VIH y ahora hay semanas que no tenemos ning¨²n caso¡±, explica el facultativo, miembro tambi¨¦n del equipo t¨¦cnico que coordin¨® la gu¨ªa de la PrEP del Grupo de Estudio del Sida (Gesida) de la Sociedad Espa?ola de Enfermedades Infecciosas.

Coincide, a 600 kil¨®metros, Oskar Ayerdi, especialista del Centro Sandoval, el ¨²nico punto de la red p¨²blica en la Comunidad de Madrid donde se estaba repartiendo la PrEP: ¡°Los pocos casos de diagn¨®sticos de VIH est¨¢n relacionados con la baja concentraci¨®n o ausencia de f¨¢rmaco en el momento de la transmisi¨®n. La adherencia a la medicaci¨®n es fundamental¡±. Un portavoz del Ministerio de Sanidad admite que ¡°se ha observado un descenso de los nuevos diagn¨®sticos de VIH en Espa?a en los a?os 2020 y 2021¡å, pero ¡°es prematuro atribuirlo a un impacto de la PrEP, ya que durante esos dos a?os, [el descenso] ha podido estar afectado por la pandemia de la covid¡±, apostilla.

En los ensayos cl¨ªnicos se avalaron dos formas de administraci¨®n: una pastilla diaria, que es la pauta oficial, y la PrEP a demanda, que consiste en la administraci¨®n de dos pastillas dos horas antes del encuentro sexual, una a las 24 horas y la cuarta a los dos d¨ªas. Pero esta ¨²ltima pauta no est¨¢ aprobada por la Agencia Europea del Medicamento. Garc¨ªa asegura que la implantaci¨®n del programa en Espa?a ¡°es desigual¡±, aunque en Catalu?a ha sido ¡°satisfactoria¡±: ¡°La eficacia en la vida real es superior que en el ensayo. Llevamos 1.300 personas con PrEP y solo dos infecciones por VIH, pero porque en esos casos, la infecci¨®n ya estaba antes de empezar con el programa¡±.

En un primer momento, la PrEP estaba dirigida, sobre todo, a hombres que tienen pr¨¢cticas sexuales de riesgo con otros hombres ¡ªm¨¢s de 10 parejas sexuales distintas en el ¨²ltimo a?o, sexo sin preservativo o consumo de drogas durante los encuentros, entre otras variables¡ª. Era el colectivo prioritario en el que intervenir porque el riesgo de contraer VIH es 25 veces m¨¢s alto en este colectivo que en la poblaci¨®n general. Sin embargo, a finales de 2021, por ¡°criterios epidemiol¨®gicos de riesgo¡±, Sanidad ampli¨® las personas candidatas a la PrEP: baj¨® la edad de inicio de 18 a 16 a?os y, adem¨¢s de hombres que tienen sexo con otros hombres y personas transexuales con pr¨¢cticas de riesgo y mujeres en situaci¨®n de prostituci¨®n que no usan preservativo, tambi¨¦n los hombres y mujeres cisg¨¦nero con relaciones sexuales de riesgo pueden entrar en el programa PrEP.

Pero la implantaci¨®n de la PrEP ha llegado en un momento especialmente convulso para otras ITS, que est¨¢n disparadas. La PrEP protege contra el VIH, pero no ante las dem¨¢s infecciones sexuales y, sin medidas de protecci¨®n adicional, el riesgo de transmisi¨®n aumenta. M¨¢xime, teniendo en cuenta la alta circulaci¨®n de estos pat¨®genos y que dolencias como la gonorrea o la s¨ªfilis llevan dos d¨¦cadas al alza: las infecciones gonoc¨®cicas han pasado de 800 casos en 2001 a m¨¢s de 12.000 en 2019 (¨²ltimo a?o del que se tienen cifras); y las de s¨ªfilis han saltado de 700 a principios de siglo hasta las 5.822 notificadas en 2019.

Impacto en otras ITS

Sobre el impacto de la PrEP en un eventual incremento de las ITS, los expertos est¨¢n divididos y la literatura cient¨ªfica, tambi¨¦n. El estudio de factibilidad del ministerio recog¨ªa un incremento de gonorrea, s¨ªfilis y clamidia, pero no era estad¨ªsticamente significativo. Sin embargo, un metaan¨¢lisis publicado en la revista Clinical Infectious Disease se?alaba que la PrEP s¨ª se asoci¨® con un aumento de clamidia rectal y de cualquier diagn¨®stico de ITS. Otro estudio australiano publicado en The Lancet Infectious Diseases recientemente sugiere que, si bien la incidencia de clamidia y gonorrea aumenta al principio de la implementaci¨®n de la PrEP, luego se estabiliza en tasas m¨¢s bajas. Un portavoz de Sanidad se?ala que ¡°los estudios de implementaci¨®n de la PrEP realizados hasta el momento en Espa?a no encuentran un aumento de ITS de manera global a lo largo del seguimiento de las personas en PrEP¡±, pero lo siguen monitorizando.

Ayerdi admite que ¡°uno de los grandes miedos es que la gente [en PrEP] deje de usar el preservativo porque el resto de ITS tienen menos impacto en la salud que el VIH y que aumenten las ITS¡±. Pero, a su vez, agrega: ¡°Esto, en vez de asustarnos, debemos entenderlo como una oportunidad para tratarlo cuanto antes porque estamos haciendo cribados y cortamos cadenas de transmisi¨®n antes. No nos podemos llevar las manos a la cabeza: si las estamos buscando, las vamos a encontrar¡±.

En esta l¨ªnea se posiciona tambi¨¦n Joan Colom, director del Programa de Prevenci¨®n, Control y Atenci¨®n al VIH, ITS y Hepatitis V¨ªricas de la Agencia de Salud P¨²blica de Catalu?a. Solo en Catalu?a est¨¢n m¨¢s de la mitad de las personas en PrEP que hay en Espa?a y, seg¨²n Colom, no se ha registrado un incremento de ITS: ¡°La PrEP no es solo la pastilla. Es tambi¨¦n una forma indirecta de controlar adecuadamente a este colectivo con cribados trimestrales que, de otra manera, no se habr¨ªan hecho. Por ahora, no vemos un incremento sustancial de ITS, pero, si lo hubiese habido, ser¨ªa por el cribado preventivo¡±. El VIH, agrega Colom, s¨ª registra una disminuci¨®n progresiva: ¡°Esto no est¨¢ relacionado exclusivamente con la PrEP, pero habr¨¢ influido¡±, asegura.

Desde atenci¨®n primaria, puerta de acceso al sistema sanitario, Mar¨ªa Fern¨¢ndez, presidenta de la Sociedad Espa?ola de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc), apunta que, si bien la PrEP ¡°ha sido un avance para disminuir los contagios de VIH, aumentan otras ITS para las cuales hay un sentir como de que no pasa nada¡±. Teme que se baje la guardia y que se banalicen otras infecciones sexuales.

Nacho Alastrue, m¨¦dico de Salud P¨²blica de la Semfyc, apostilla, por su parte, que la percepci¨®n del riesgo ya ha disminuido: ¡°Hay una relajaci¨®n excesiva. Est¨¢ bien que no se dramatice, pero hay que tener cuidado. Me preocupa mucho el auge de las ITS y, aunque las resistencias a los antibi¨®ticos todav¨ªa est¨¢n poco presentes, pueden ser un problema importante a medio plazo¡±. Pep Coll conviene, sin embargo, que entrar en PrEP es, precisamente, ¡°subir la guardia, no bajarla¡±: ¡°El VIH ya no es una sentencia de muerte y la gente tiene calidad de vida. No puedes tener un discurso catastrofista y de miedo¡±.

El aumento de ITS, concluye Ayerdi, empez¨® antes de que existiese la PrEP y va m¨¢s all¨¢ de ella: ¡°Es un escenario que se produce por varios factores: adem¨¢s de que con la PrEP se usa menos el preservativo, tambi¨¦n influyen pr¨¢cticas como el chemsex [consumo de drogas para tener relaciones sexuales por un per¨ªodo largo de tiempo] y las aplicaciones m¨®viles para ligar, que te permite el acceso a contactos sexuales inmediatos¡±. Coll agrega, adem¨¢s, que, en cualquier caso, el preservativo tampoco es infalible: ¡°La efectividad es del 75% y tampoco previene de ITS como la s¨ªfilis o el papiloma¡±.

M¨¢s recursos

Todos los expertos consultados coinciden en las bonanzas de la PrEP para combatir el VIH, pero urgen m¨¢s recursos para atender a toda la poblaci¨®n susceptible y reforzar la vigilancia y la detecci¨®n precoz para cortar las cadenas de transmisi¨®n de todas las ITS.

Hay lista de espera para acceder a la PrEP, admite Jorge Garc¨ªa, y escasez de recursos: ¡°Se ha financiado el f¨¢rmaco, pero falta personal en todas las unidades para cubrir este programa. Las unidades de ITS ya estaban a tope antes de la PrEP y ahora, m¨¢s. Hay que generar nuevos dispositivos¡±.

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