La permanente lucha contra el dolor

A Juan Antonio Mic¨®, in memorian

El dolor es la expresi¨®n m¨¢s cruel de la naturaleza. Cuando es intenso y duradero, rellena la mente de quien lo padece sin dejar apenas espacio para otra cosa que no sea sentirlo o tratar de aliviarlo. El sufrimiento que muchas veces le acompa?a puede llegar a convertirse en una invitaci¨®n para dejar este mundo. Algunas partes del cuerpo tienen mucha sensibilidad dolorosa, como los dedos de la mano, la tibia o la c¨®rnea de los ojos. Un dolor especialmente irritante es el de muelas, y entre los dolores m¨¢s insoportables est¨¢n el de las quemaduras y el de la piedra en el ri?¨®n. Las madres sostienen que hay muy pocos dolores como los del parto.

Un problema de dif¨ªcil soluci¨®n es el que tiene lugar cuando el dolor persiste por semanas y se hace cr¨®nico. Poca broma, pues se calcula que en el mundo uno de cada cinco adultos tiene ese tipo de dolor, como el neurop¨¢tico, que ocurre cuando un accidente traum¨¢tico o una enfermedad da?a las neuronas que llevan la informaci¨®n del cuerpo al cerebro. Ocurre m¨¢s a menudo en personas obesas o diab¨¦ticas y tiene relaci¨®n con el da?o en los peque?os vasos sangu¨ªneos que alimentan esas neuronas. El dolor cr¨®nico es tambi¨¦n un fuerte iniciador de trastornos como estr¨¦s persistente, ansiedad, depresi¨®n, vulnerabilidad a la adicci¨®n a drogas y d¨¦ficit de memoria. Trastornos que, a su vez, pueden agravar la duraci¨®n y sensibilidad del dolor. Muchas personas con dolor cr¨®nico son mujeres y cada vez son m¨¢s los estudios que indican que hombres y mujeres procesan el dolor de modo diferente, lo que podr¨ªa deberse a las diferencias gen¨¦ticas y hormonales propias de cada sexo.

A diferencia de otros sentidos, no hay una parte concreta del cerebro responsable de la percepci¨®n del dolor. Cuando sentimos dolor, las im¨¢genes de resonancia magn¨¦tica funcional (RMF) muestran activaci¨®n de diversas regiones, tanto de la corteza cerebral (corteza somatosensorial, cingulada anterior, ¨ªnsula), como subcorticales (t¨¢lamo), las cuales, lejos de ser espec¨ªficas para el dolor, tambi¨¦n pueden activarse en situaciones emocionales, como cuando sentimos empat¨ªa al ver el sufrimiento de otras personas o cuando nos sentimos excluidos y rechazados en un grupo. La envidia tambi¨¦n activa algunas de las regiones implicadas en el dolor. El cerebro, por tanto, responde de manera bastante generalizada a cualquier tipo de dolor, sea som¨¢tico (f¨ªsico) o emocional.

Afortunadamente, el cerebro dispone tambi¨¦n en el tronco del enc¨¦falo (sustancia gris periacueductal) de un importante mecanismo analg¨¦sico que impide el ascenso hacia ¨¦l de la informaci¨®n dolorosa procedente de cualquier parte del cuerpo. Ese mecanismo normalmente est¨¢ inhibido, es decir, paralizado, pero lo activa la producci¨®n por el propio cerebro de sustancias como las encefalinas y endorfinas que, de ese modo, alivian el dolor, adem¨¢s de producir placer. El propio cerebro act¨²a, por tanto, como una v¨¢lvula que regula el ascenso hacia ¨¦l de la informaci¨®n dolorosa. Es el mismo mecanismo del que se sirven ciertos medicamentos antidepresivos y los opi¨¢ceos como la morfina para aliviar el dolor, pues imitan o usurpan, por as¨ª decirlo, la funci¨®n de las propias encefalinas y endorfinas, que son las principales sustancias que utiliza el cerebro para producir analgesia.

Sabemos tambi¨¦n por experiencia que el dolor que sentimos en un determinado momento y situaci¨®n puede ser influenciado por las expectativas que tenemos, la atenci¨®n que le prestamos, la situaci¨®n emocional que vivimos e incluso la personalidad de cada individuo. As¨ª, en el fragor de una reyerta el dolor de un golpe puede ser menor que el que sentimos cuando estamos tranquilos y relajados. A veces nos preguntamos c¨®mo algunos soldados pueden seguir en la contienda con grandes heridas en su cuerpo, prueba de que el estr¨¦s intenso puede funcionar tambi¨¦n como analg¨¦sico. Igualmente, la sospecha de que un dolor es se?al de una grave enfermedad puede aumentar su sufrimiento, haci¨¦ndolo insoportable. Y no es menos cierto que cuando la experiencia nos dice que el dolor que tenemos va a durar poco lo soportamos mejor, aunque sea intenso. Asimismo, cuando disponemos de analg¨¦sicos para tomarlos si el dolor persiste no sufrimos tanto como cuando no disponemos de ese remedio por haber tomado ya la m¨¢xima dosis prescrita sin que hayamos sentido demasiado alivio. Esas influencias son posibles porque act¨²an sobre los mecanismos neuronales que impiden el ascenso hacia el enc¨¦falo de la informaci¨®n dolorosa procedente de cualquier parte del cuerpo y, tambi¨¦n, como veremos a continuaci¨®n, por sus posibles influencias sobre la corteza cerebral.

Aunque los mecanismos de percepci¨®n dolorosa y analgesia se han centrado tradicionalmente en el tronco del enc¨¦falo, recientemente, las j¨®venes investigadoras Linette Liqi Tan y Rohini Kuner, del Instituto de Farmacolog¨ªa de la Universidad de Heidelberg en Alemania, han publicado en Nature Reviews Neuroscience una excelente revisi¨®n que desv¨ªa el inter¨¦s de los mecanismos del dolor y la analgesia hacia la corteza cerebral. El que el dolor, como acabamos de explicar, sea modulado por factores motivacionales y emocionales justifica, seg¨²n estas investigadoras, la importancia de esa corteza para explicar las diferencias individuales y el contexto de cada persona en la percepci¨®n dolorosa.

Los nuevos datos que conocemos est¨¢n cambiando el dogma cl¨¢sico de que en la corteza cerebral est¨¢n segregadas las ¨¢reas del dolor propiamente dicho de las que procesan sus aspectos emocionales y sugieren subdivisiones funcionales mucho m¨¢s complejas en cada ¨¢rea que hay que tener en cuenta. Se han puesto de manifiesto nuevas v¨ªas neuronales desde la corteza prefrontal a ¨¢reas inferiores (n¨²cleo accumbens o corteza insular) que aumentan el dolor o lo aten¨²an (sustancia gris periacueductal), y se investiga para diferenciar las v¨ªas que median el dolor agudo y cr¨®nico de las que son consecuencia del propio dolor o de sus componentes motores o emocionales.

Por otro lado, tambi¨¦n se ha demostrado la eficacia de la estimulaci¨®n magn¨¦tica transcraneal repetitiva de alta frecuencia para aliviar el dolor neurop¨¢tico inhibiendo en el t¨¢lamo, como indican los experimentos con ratas, el ascenso de la informaci¨®n dolorosa, y tambi¨¦n la posibilidad de reducir el dolor mediante est¨ªmulos condicionados, tambi¨¦n dolorosos, aplicados a una parte diferente del cuerpo. Otros datos indican que el mindfullness podr¨ªa suprimir la intensidad y el displacer del dolor actuando sobre mecanismos cerebrales distintos a los de la analgesia por placebos, incluyendo una fuerte activaci¨®n de diferentes ¨¢reas corticales asociadas a la modulaci¨®n sensorial y emocional del dolor. De todo ello y de mucho m¨¢s da particular informaci¨®n la mencionada revisi¨®n de las dos investigadoras de Heidelberg. Pero, adem¨¢s, nuevas y muy recientes investigaciones muestran tambi¨¦n la posibilidad de tratar el dolor neurop¨¢tico mediante toxinas bacteriales, unas prote¨ªnas que pueden adherirse espec¨ªficamente a las neuronas del dolor para inactivarlas.

Ninguna experiencia vital supera a la del dolor, quiz¨¢ porque es el centinela que nos avisa del da?o o deterioro en alguna parte de nuestro cuerpo para que nos aprestemos a evitarlo. A su vez, nada en la vida resulta m¨¢s placentero y gratificante como el alivio del dolor, sobre todo cuando es intenso y duradero. Ayudar a quien lo padece debe estar siempre entre los principales objetivos de la ciencia y de una sociedad solidaria.

Ignacio Morgado Bernal es catedr¨¢tico em¨¦rito de Psicobiolog¨ªa en el Instituto de Neurociencia y en la Facultad de Psicolog¨ªa de la Universidad Aut¨®noma de Barcelona. Autor de ¡°La f¨¢brica de las ilusiones: Conocernos m¨¢s para ser mejores¡± (Ariel, 2015).

Materia gris es un espacio que trata de explicar, de forma accesible, c¨®mo el cerebro crea la mente y controla el comportamiento. Los sentidos, las motivaciones y los sentimientos, el sue?o, el aprendizaje y la memoria, el lenguaje y la consciencia, al igual que sus principales trastornos, ser¨¢n analizados en la convicci¨®n de que saber c¨®mo funcionan equivale a conocernos mejor e incrementar nuestro bienestar y las relaciones con las dem¨¢s personas.

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