Los males del SIBO, el exceso de bacterias en el intestino delgado que causa diarrea e hinchaz¨®n

El intestino delgado es una parada corta en la digesti¨®n. Los alimentos atraviesan esos seis metros de trayecto entre el est¨®mago y el intestino grueso en apenas una hora. Tiempo suficiente para hacer sus funciones de absorci¨®n de los nutrientes y dejar que el jugo alimenticio prosiga su camino hasta el colon. A diferencia del intestino grueso, donde conviven en sinton¨ªa millones y millones de bacterias, el delgado siempre se est¨¢ moviendo y se mantiene casi sin microbios: si crecen las bacterias ah¨ª, su mucosa se inflama y pierde la capacidad de absorber. A veces, pasa. Y tiene un nombre: sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado (SIBO, por sus siglas en ingl¨¦s), que puede provocar un cuadro de s¨ªntomas gastrointestinales inespec¨ªficos, como diarrea, gases, hinchaz¨®n o estre?imiento. El SIBO existe, pero no todos los cuadros gastrointestinales con s¨ªntomas similares responden a esta afecci¨®n, advierten los expertos. Las gastroenter¨®logos alertan de un sobrediagn¨®stico ¡ªen ocasiones, autodiagn¨®stico¡ª de esta dolencia por falta de mecanismos de detecci¨®n fiables y avisan de los riesgos: la pauta terap¨¦utica es antibi¨®tico y, si no est¨¢ bien justificado, puede da?ar m¨¢s la flora intestinal y crear resistencias.

Las redes sociales han disparado la fama del SIBO, con personas explicando su caso particular, autodiagnostic¨¢ndose o recomendando productos para tratar los s¨ªntomas. Esta sigla ha alcanzado las cotas m¨¢s altas de popularidad en los ¨²ltimos meses, seg¨²n Google Trends, y cada vez m¨¢s pacientes llegan a las consultas de digestolog¨ªa con el diagn¨®stico hecho en casa, lamentan los m¨¦dicos consultados. El SIBO es un viejo conocido de los gastroenter¨®logos, asociado a enfermedades que generan mala digesti¨®n o mala absorci¨®n, pero en los ¨²ltimos a?os, ha trascendido su escenario habitual hasta convertirse en ¡°un monstruo de muchas cabezas¡±, como ilustra en un art¨ªculo cient¨ªfico Eamonn Quigley, director del Centro Lynda K. y David M. Underwood para Trastornos Digestivos de la Facultad de Medicina Weill Cornell de Houston (Texas, EE UU). ¡°SIBO no es un concepto nuevo: comenz¨® su vida hace d¨¦cadas como una causa bien caracterizada de mala digesti¨®n y malabsorci¨®n. Ahora, se ha transformado en un monstruo de muchas cabezas que parece engullir todo lo que tiene delante (...). Necesitamos desesperadamente una metodolog¨ªa de diagn¨®stico validada y confiable, seguida de ensayos cl¨ªnicos de alta calidad; solo entonces se revelar¨¢ el verdadero espectro de SIBO. El monstruo que ahora percibimos que es SIBO puede no ser m¨¢s que un fantasma¡±.

En el intestino delgado hay una gran cantidad de mecanismos de defensa para que no proliferen las bacterias, como el movimiento del propio ¨®rgano, las enzimas pancre¨¢ticas, los ¨¢cidos g¨¢stricos o la v¨¢lvula ileocecal, que es una barrera f¨ªsica al final de este t¨²nel digestivo que impide que se regurgite materia fecal o que la flora bacteriana del colon vuelva al intestino delgado. ¡°Cuando el equilibrio entre estas barreras f¨ªsicas y qu¨ªmicas se rompe, proliferan las bacterias y se produce un sobrecrecimiento¡±, explica Francisco Rodr¨ªguez Moranta, jefe cl¨ªnico de Gastroenterolog¨ªa del Hospital de Bellvitge e investigador de la Unidad de Microbioma del centro.

Seg¨²n la Sociedad Americana de Gastroenterolog¨ªa, los s¨ªntomas habituales del SIBO van desde dolor abdominal hasta hinchaz¨®n, gases, flatulencias o diarreas, aunque tambi¨¦n se han descrito n¨¢useas, calambres abdominales Y estre?imiento. En casos severos, incluso puede haber deficiencias nutricionales. ¡°Las consecuencias del SIBO es que fermentas m¨¢s az¨²cares de la dieta y ese fermento provoca gas, distensi¨®n abdominal, diarrea, flatulencia y dolor. Son s¨ªntomas muy inespec¨ªficos asociados a muchas enfermedades o que pueden no ser nada¡±, matiza Rodr¨ªguez Moranta.

Suele haber una causa detr¨¢s del SIBO, conviene el doctor Mark Pimentel, director ejecutivo del Programa de Ciencia y Tecnolog¨ªa M¨¦dicamente Asociadas (MAST) del hospital Cedars-Sinai de Los ?ngeles (California): ¡°Esencialmente, cualquier cosa que lleve al intestino delgado a ser m¨¢s lento. Es como su fregadero en la cocina: si se drena lentamente, las bacterias tienen la posibilidad de crecer en el l¨ªquido¡±, ejemplifica el experto, que fue tambi¨¦n autor de la gu¨ªa cl¨ªnica sobre SIBO de la Sociedad Americana de Gastroenterolog¨ªa.

Los casos cl¨¢sicos en los que se presentaba un sobrecrecimiento de bacterias era en personas con trastornos de la motilidad (la capacidad del intestino para hacer los movimientos del tr¨¢nsito intestinal) o que tienen una cirug¨ªa gastrointestinal que impide una buena movilidad del intestino delgado. Se trataba, por ejemplo, de gente con bajos niveles de ¨¢cido estomacal, esclerodermia ¡ªafecciones que generan una acumulaci¨®n de tejido fibroso y dificultades de movimiento intestinal¡ª, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, pancreatitis cr¨®nica, enfermedad hep¨¢tica o celiaqu¨ªa. Tambi¨¦n aquellos operados de bypass g¨¢strico contra la obesidad, por ejemplo. La edad avanzada y el g¨¦nero femenino se asocian con una mayor probabilidad de SIBO.

M¨¢s all¨¢ de las enfermedades cl¨¢sicas que funcionan como un claro factor de riesgo de SIBO, hay estudios que han asociado otras dolencias con el riesgo de desarrollar este sobrecrecimiento bacteriano. Por ejemplo, la diabetes tipo II, la esteatohepatitis no alcoh¨®lica, el p¨¢rkinson, la esclerosis m¨²ltiple y el s¨ªndrome de intestino irritable. Quigley alerta, eso s¨ª, de que en todos estos casos, la asociaci¨®n del SIBO con estas dolencias es ¡°poco clara o a¨²n por definir¡±. Sobre el v¨ªnculo del sobrecrecimiento bacteriano con el consumo de f¨¢rmacos como el omeprazol, la evidencia tambi¨¦n es contradictoria.

Hay cada vez m¨¢s casos. SIBO o no, la sintomatolog¨ªa caracter¨ªstica est¨¢ ah¨ª. ¡°Lo que est¨¢ sucediendo es que hay un aumento epid¨¦mico de pacientes que sufren distensi¨®n abdominal y buscan un origen. Pero, a veces, no van directamente al m¨¦dico, sino a otros profesionales o hacen el diagn¨®stico en base a pruebas que no sirven para ello¡±, explica Javier Santos, digest¨®logo del Hospital Vall d¡¯Hebron e investigador del grupo de Fisiolog¨ªa y Fisiopatolog¨ªa Digestiva del Vall d¡¯Hebron Institut de Recerca. El m¨¦dico sostiene que, ¡°probablemente, este aumento de casos con hinchaz¨®n est¨¦ relacionado con el estr¨¦s, cambios nutricionales o el uso de antibi¨®ticos¡±. ¡°El problema es diferenciar una persona con SIBO de otra cosa¡±, concreta el especialista, que tambi¨¦n es investigador del Centro de Investigaci¨®n Biom¨¦dica en Red de Enfermedades Hep¨¢ticas y Digestivas (Ciberehd).

Test diagn¨®sticos irregulares

Una de las grandes trabas en el abordaje del SIBO son los propios m¨¦todos diagn¨®sticos, con alto riesgo de resultados err¨®neos, puntualiza Francisco Guarner, digest¨®logo y miembro del comit¨¦ cient¨ªfico del Consorcio Internacional del Microbioma Humano: ¡°Es un tema muy pol¨¦mico. Hay gente que est¨¢ siendo muy mal llevada¡±, protesta. El m¨¦todo tradicional es el aspirado de l¨ªquido del intestino delgado a trav¨¦s de una endoscopia para ver cu¨¢ntas y qu¨¦ bacterias hay, pero Guarner se?ala que es una t¨¦cnica ¡°engorrosa y el cultivo lleva tiempo¡±. La otra opci¨®n es el test de aliento: ¡°Se trata de dar lactulosa [un az¨²car sint¨¦tico] que, cuando la cogen las bacterias, fermenta y genera gas. Si al hacer el test se ve un pico de hidr¨®geno, sabes que est¨¢ fermentando la lactulosa que has dado, se interpreta como SIBO y se da antibi¨®tico¡±, sintetiza Guarner. El especialista considera, no obstante, que esta t¨¦cnica ¡°lleva a hacer muchos falsos diagn¨®sticos¡±: ¡°Este test se ha ampliado a mucha gente que tiene malestar abdominal y, si dan positivo, le das antibi¨®tico y a¨²n le estropeas m¨¢s su flora bacteriana. Se est¨¢ sobrediagnosticando a gente¡±, denuncia.

Rodr¨ªguez Moranta coincide en que hay un exceso de diagn¨®stico de SIBO, ¡°situaciones normales que quieren encajar en un trastorno¡±, apunta, y la calidad de los test no ayuda a afinar la detecci¨®n: ¡°Me llama la atenci¨®n que vienen pacientes a la consulta y ya te dicen que tienen SIBO. A veces, se hacen test comerciales que son a¨²n menos sensibles. La propia prueba ya genera sobrediagn¨®stico¡±. Pimentel, en cambio, matiza que ¡°si la prueba del aliento se realiza correctamente con los instrumentos y la t¨¦cnica adecuados, un estudio reciente de hace unos meses muestra que est¨¢n directamente relacionados con los s¨ªntomas¡±. El m¨¦dico estadounidense agrega, adem¨¢s, que ahora ¡°hay pruebas de aliento m¨¢s nuevas que incluyen la medici¨®n de hidr¨®geno (producido por las bacterias E. coli y K. pneumoniae), metano (que es producido por metan¨®genos y causa estre?imiento) y el nuevo gas, sulfuro de hidr¨®geno (que est¨¢ directamente asociado con diarrea y otras bacterias como parte de SIBO)¡±.

La interpretaci¨®n de las pruebas diagn¨®sticas, en cualquier caso, ha sido un tema controvertido entre la comunidad cient¨ªfica. ¡°Estamos en una confusi¨®n tremenda¡±, valora Guarner. Y argumenta: ¡°La base del problema es que hay un porcentaje alto de la poblaci¨®n que tienen molestias, trastornos funcionales digestivos [donde no hay lesi¨®n org¨¢nica] que se encasillan por s¨ªntomas, pero sin ning¨²n marcador biol¨®gico y con pocas terapias que funcionan¡±. Santos recomienda aplicar el criterio m¨¦dico: ¡°Ha existido cierta ignorancia de c¨®mo interpretar las pruebas. Es un proceso diagn¨®stico complejo: lo que tiene que primar es analizar las situaci¨®n cl¨ªnica con las pruebas. El SIBO es una complicaci¨®n de otros problemas. No todo lo que parece SIBO lo es y no todo no es SIBO¡±.

La hinchaz¨®n no es patol¨®gica

En la misma l¨ªnea, el m¨¦dico de Bellvitge recuerda que ¡°la hinchaz¨®n no es patol¨®gica¡±. No necesariamente, al menos. ¡°Hay gente que viene porque cree que es cel¨ªaca o tiene SIBO porque cuando se toma una pizza o pasta, tiene diarrea. El trigo tiene az¨²car, el fructano, que fermenta y genera gas. Todos, cuando comemos trigo, generamos fructano y lo vamos a fermentar, y eso no es patol¨®gico¡±, expone Rodr¨ªguez Moranta. El m¨¦dico pide aplicar el sentido com¨²n: si el cuadro de s¨ªntomas incapacita para hacer una vida normal, eso s¨ª es motivo de consulta.

Quedan, no obstante, muchas inc¨®gnitas por resolver. Y la asociaci¨®n con algunas enfermedades es una de ellas. Para Pimentel, por ejemplo, la relaci¨®n entre SIBO y el s¨ªndrome de intestino irritable (SII) tiene una ¡°evidencia abrumadora¡±, pero en p¨¢rkinson es m¨¢s cauto. ¡°Se podr¨ªa decir que en alrededor del 60% de los SII del tipo diarrea, la SIBO es la causa. El p¨¢rkinson es un poco m¨¢s complicado. Se est¨¢n acumulando datos de que el microbioma del intestino est¨¢ involucrado, pero no es necesariamente SIBO¡±, conviene. Otra revisi¨®n de Quigley publicada en la revista de la Asociaci¨®n Americana de Gastroenterolog¨ªa concluye, no obstante, que la relaci¨®n entre SII y SIBO ¡°sigue siendo pol¨¦mica¡±, con evidencia limitada en varias investigaciones.

A la espera de resolver las dificultades diagn¨®sticas, ahora mismo, a los casos de SIBO detectados, se les administra antibi¨®tico, que es el tratamiento m¨¢s eficaz. Guarner enfatiza, no obstante, los riesgos del sobrediagn¨®stico: ¡°Si no tienes SIBO verdadero y tu tratamiento va a ser pautas de antibi¨®ticos repetitivos, probablemente se estropee tu microbiota intestinal. Esta es la preocupaci¨®n: no nos gusta dar antibi¨®ticos, lo pensamos m¨¢s, por el da?o al microbioma y por las resistencias bacterianas que puede provocar¡±.

Brecha de conocimiento

La falta de un test diagn¨®stico 100% fiable es, seg¨²n los expertos consultados, una de las grandes carencias en el abordaje del SIBO. ¡°Hay un estudio de la Cl¨ªnica Mayo donde cogen pacientes que han tenido una prueba positiva, hacen el aspirado, sacan fluido intestinal del delgado y ven que no hay ninguna correlaci¨®n: los que tienen m¨¢s s¨ªntomas no son los que tienen m¨¢s sobrecrecimiento, sino m¨¢s de un tipo de bacterias¡±. En este sentido, agrega Pimentel, la propia definici¨®n de SIBO se ha ido perfeccionando: ¡°SIBO ahora se define mejor como un exceso de un tipo espec¨ªfico de bacteria. Recientemente, publicamos que casi todo SIBO est¨¢ relacionado con el crecimiento excesivo de dos especies de bacterias: E. coli y K. pneumoniae¡±.

Pimentel apunta tres l¨ªneas donde seguir investigando: primero, entender por qu¨¦ la gente tiene SIBO, tambi¨¦n c¨®mo mejorar el abordaje del nuevo gas, el sulfuro de hidr¨®geno, y, en conjunto, mejorar el tratamiento para el SIBO. Santos tiene otra inquietud: ¡°El 70% de los casos son mujeres y no sabemos por qu¨¦¡±.

En cuanto a las terapias, el antibi¨®tico es, por ahora, la herramienta clave. Los expertos advierten de que no hay p¨ªldoras m¨¢gicas, ni suplementos ni probi¨®ticos infalibles. Las dietas bajas en FODMAP ¡ªson los oligosac¨¢ridos, disac¨¢ridos, monosac¨¢ridos y polioles fermentables, todos carbohidratos que se absorben mal en el intestino¡ª ayudan a mejorar la distensi¨®n y los gases, dice el m¨¦dico, pero los que tienen SIBO, ¡°si no se tratan con antibi¨®tico, no se curan¡±, admite. Con todo, el digest¨®logo apuesta por ¡°actuar tambi¨¦n sobre todas las causas subyacentes [de esa sintomatol¨®g¨ªa], como el estr¨¦s o la alimentaci¨®n¡±: ¡°El SIBO ha crecido, pero no todo el mundo lo tiene. La nutrici¨®n es importante y las prisas y el estr¨¦s cambian tambi¨¦n la permeabilidad y la motilidad intestinal, as¨ª que hay que actuar ah¨ª tambi¨¦n¡±.

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