C¨¦sar Rodr¨ªguez, onc¨®logo: ¡°El c¨¢ncer es como un ¡®golpe de Estado¡¯ de tus propias c¨¦lulas¡±

Uno nunca sabe por d¨®nde le lleva la vida. C¨¦sar Rodr¨ªguez (Salamanca, 54 a?os) iba para bi¨®logo, pero acab¨® estudiando Medicina. Durante la carrera, cuenta, enfilaba su trayectoria profesional lejos de los pacientes, en el campo de la investigaci¨®n y el laboratorio ¡ªmicrobiolog¨ªa o bioqu¨ªmica, quiz¨¢s¡ª, pero conoci¨® la medicina cl¨ªnica y asistencial y se instal¨® al final de sus estudios como alumno interno de cardiolog¨ªa. Ese era su destino final hasta que dej¨® de serlo. Hasta que, ¡°en el ¨²ltimo suspiro¡±, en una rotaci¨®n aleatoria por el ¨¢rea de oncolog¨ªa, descubri¨®, de la mano de su mentor, el doctor Juan Jes¨²s Cruz, una disciplina y un mundo del que apenas conoc¨ªa nada. ¡°El c¨¢ncer, en aquel momento, en el a?o 1993, todav¨ªa era una enfermedad letal casi siempre, con muy escasas opciones de tratamiento. Era una especialidad donde estaba todo por hacer¡±, explica ahora el m¨¦dico, que es onc¨®logo en el Hospital Universitario de Salamanca.

Han pasado 30 a?os desde aquellos primeros volantazos de la vida que, contra todo pron¨®stico, lo llevaron a la oncolog¨ªa y, aunque el estudio del c¨¢ncer ha dado un salto de gigante, todav¨ªa sigue siendo una enfermedad enigm¨¢tica, admite Rodr¨ªguez, que acaba de estrenarse como presidente de la Sociedad Espa?ola de Oncolog¨ªa M¨¦dica (SEOM) en el congreso que la organizaci¨®n cient¨ªfica ha celebrado esta semana en Barcelona.

Pregunta. Cuenta que, cuando empez¨®, era una disciplina en la que estaba todo por hacer. Ahora, 30 a?os despu¨¦s, ?se ha hecho todo?

Respuesta. Se ha hecho mucho de lo que pens¨¢bamos que estaba por hacer, sobre todo para entender los tumores. Pero queda todo por hacer porque si ya lo supi¨¦ramos todo estar¨ªamos curando la mayor parte de los tumores. ?Qu¨¦ queda por hacer ahora? Conocer los mecanismos de resistencia a los tratamientos que empleamos es probablemente uno de los retos que tenemos. Conocer tambi¨¦n, por qu¨¦ en algunos casos en los que tenemos tratamientos muy bien dise?ados para hacer frente a una diana terap¨¦utica muy espec¨ªfica, seguimos sin tener una eficacia homog¨¦nea en todos los pacientes: qu¨¦ diferencia a los pacientes que van muy bien con un tratamiento respecto a los que no van bien; y luego hay retos mucho m¨¢s b¨¢sicos: el diagn¨®stico precoz, el reto de no tener que tratar sino prevenir, a nivel social sigue siendo un problema. No conseguimos todav¨ªa llegar al punto en el que los tumores los diagnostiquemos en etapas muy precoces.

Pregunta. Dec¨ªa el onc¨®logo Siddharta Mukherjee en una entrevista en EL PA?S que el c¨¢ncer sigue siendo uno de los mayores misterios de la medicina. ?Qu¨¦ opina?

Respuesta. El c¨¢ncer es uno de los mayores misterios de la medicina porque el c¨¢ncer es una revoluci¨®n de tu propio organismo, es como un golpe de estado de tus propias c¨¦lulas. Aqu¨ª es tu propio ADN, tus propias c¨¦lulas, tu propia identidad la que se vuelve contra ti: sufre determinadas modificaciones que hacen que su comportamiento, que siempre ha sido ir contigo y ayudarte a reparar un tejido cuando se da?a, se vuelva contra ti. Son los que siempre te han servido para ayudarte a resolver problemas, los que te causan un da?o y adem¨¢s, lo hacen de una manera muy bien preparada. Si el c¨¢ncer simplemente fuera proliferaci¨®n desordenada de c¨¦lulas, nunca matar¨ªa y la cirug¨ªa curar¨ªa a la mayor parte de los tumores. El c¨¢ncer es capaz de crecer, proliferar y, en un momento dado, decir: ¡°No estamos conformes con el problema que hemos generado aqu¨ª y ahora vamos a buscar v¨ªas de escape¡±. Y esas v¨ªas de escape son mucho m¨¢s complejas de lo que creemos: no solo el c¨¢ncer es capaz de metastatizar porque manda c¨¦lulas por ah¨ª, porque si ese fuera el problema, nuestro sistema inmune es bastante listo y es capaz de identificar aquello que es extra?o y lo destruir¨ªa. Es capaz de escapar y es capaz de burlar de una manera muy inteligente los propios sistemas de reconocimiento de nuestro sistema inmune. Es decir, crezco, prolifero, me escapo, soy capaz de burlar [al sistema inmune] y prolifero nuevamente en territorios que no eran los m¨¢s adecuados para m¨ª. Eso es lo que hace el c¨¢ncer una enfermedad tan dif¨ªcil de entender. Y resulta que cuando ya t¨² has descubierto cu¨¢l es el mecanismo por el cual crece un tumor y encuentras una estrategia de tratamiento que le puede hacer da?o, es capaz de desarrollar resistencias, v¨ªas de escape al tratamiento.

P. ?Es instinto de supervivencia, al final?

R. S¨ª, pero de una manera muy programada. La complejidad de nuestras propias c¨¦lulas hace que tambi¨¦n los tumores tengan esas v¨ªas de escape. Nuestras c¨¦lulas est¨¢n dise?adas, por un ejemplo, para poder regenerarse y esa capacidad de regeneraci¨®n es la que hace que los tumores tambi¨¦n se inmortalicen. Y tambi¨¦n sabemos que los tumores tienen comportamientos, mecanismos de crecimiento de proliferaci¨®n, tan diferentes entre s¨ª que hablamos de decenas de enfermedades diferentes y que no tienen nada que ver las unas con las otras: hay c¨¢nceres de mama que se asemejan m¨¢s a determinados tipos de c¨¢ncer de pulm¨®n cuando los analizamos desde el punto de vista gen¨®mico.

P. ?Qu¨¦ es lo que no acaba de entenderse en el c¨¢ncer?

R. En muchos tumores, sabemos los mecanismos que llevan a su desarrollo, pero no sabemos la causa primera. Cuando la sepamos, entenderemos mucho mejor todo lo que va detr¨¢s. En algunos tumores s¨ª la sabemos: conocer que la causa del c¨¢ncer de cuello uterino es la infecci¨®n por el virus del papiloma humano ha llevado a que, con los programas de vacunaci¨®n, en el futuro, en nuestro entorno, este tumor sea anecd¨®tico.

En muchos tumores, sabemos los mecanismos que llevan a su desarrollo, pero no sabemos la causa primera. Cuando la sepamos, entenderemos mucho mejor todo lo que va detr¨¢s¡±

P. ?Y si la causa es el azar? Una mutaci¨®n aleatoria, por ejemplo.

R. Cuando tiene lugar un cambio que da lugar al desarrollo de un tumor, en l¨ªneas generales, tiene que fallar algo m¨¢s. Una vez le o¨ª a un profesor en una clase en Salamanca que dec¨ªa que todos hacemos c¨¢ncer a diario, pero tenemos mecanismos que hacen que eso no vaya m¨¢s. Mecanismos que hacen que, cuando una c¨¦lula muta o prolifera de una manera inadecuada, lleven esa c¨¦lula a una muerte celular programada; o mecanismos que identifican esa proliferaci¨®n como extra?a para que tu sistema inmune puede acabar con ella. En condiciones normales estamos preparados para que todas esas alteraciones, esas mutaciones que a diario tenemos, no vayan a m¨¢s. La inc¨®gnita es por qu¨¦ en algunos casos eso no ocurre.

P. El c¨¢ncer siempre se ha asociado al envejecimiento y la previsi¨®n es que las cifras de c¨¢ncer suban porque tambi¨¦n crece la esperanza de vida. Pero tambi¨¦n est¨¢n aumentando los tumores en adultos j¨®venes. ?Qu¨¦ est¨¢ pasando?

R. Nunca se puede buscar una explicaci¨®n con un ¨²nico factor. Hay que buscar siempre un ac¨²mulo de cosas. Fundamentalmente, esto est¨¢ ocurriendo en pa¨ªses occidentales, donde factores ambientales y h¨¢bitos de vida relacionados con el desarrollo de tumores se han hecho m¨¢s frecuentes: asistimos a una poblaci¨®n globalmente con m¨¢s sobrepeso, una alimentaci¨®n que no es la m¨¢s adecuada, un consumo de alcohol muy elevado, un h¨¢bito tabaquico que no somos capaces de radicar, el exceso de calor¨ªas en la dieta, el sedentarismo¡­ Tambi¨¦n la exposici¨®n a riesgos ambientales, como la contaminaci¨®n, probablemente sea otro factor. Si juntas todo eso, es l¨®gico pensar que en una sociedad occidental que cada vez expone m¨¢s pronto a sus ciudadanos a factores de riesgo, vas a tener los tumores antes. Y luego hay otro factor: la detecci¨®n a edades m¨¢s tempranas a veces tambi¨¦n est¨¢ relacionado con mejores t¨¦cnicas de diagn¨®stico.

P. A prop¨®sito de la prevenci¨®n secundaria, en la presentaci¨®n del congreso de SEOM, advert¨ªa de la necesidad de afinar los cribados, incluso avanzar hacia cribados moleculares. ?Hacia d¨®nde quieren ir?

R. No podemos hacer lo dif¨ªcil antes de saber hacer lo f¨¢cil. El cribado de c¨¢ncer de mama, que cost¨® much¨ªsimo que fuera universal, es una realidad, pero en c¨¢ncer de colon todav¨ªa hay camino por recorrer. Antes de pensar en cosas m¨¢s sofisticadas, hagamos primero lo f¨¢cil. Pero es verdad que, en un determinado momento, hay que darse cuenta de que los programas de cribado tienen que ir dirigidos a las poblaciones en las que t¨² puedes obtener resultados en salud: no es viable hacer un TAC a toda la poblaci¨®n para buscar cualquier tumor, pero sabemos que hay datos s¨®lidos de que determinados estudios radiol¨®gicos en poblaci¨®n fumadora te permitir¨¢ que haya menos mortalidad por esa causa. Habr¨¢ que combinar programas de cribado poblacional, donde t¨² sabes que beneficias a mucha poblaci¨®n con una prueba sencilla y asequible, con aquellos programas m¨¢s selectivos en poblaciones de riesgo.

P. La semana pasada se publicaba un estudio sobre el cribado en leche materna para detectar ADN tumoral en c¨¢ncer de mama durante el posparto. A largo plazo, ?se ver¨¢n cribados m¨¢s afinados, como las pruebas moleculares?

R. La comunidad cient¨ªfica est¨¢ convencida de que el cribado molecular ser¨¢ una realidad. La capacidad para detectar alteraciones moleculares que nos indiquen que hay un tumor y el origen de ese tumor, t¨¦cnicamente, ya es una realidad factible, pero hay que depurarlo. El estudio con muestras de leche materna es fant¨¢stico. Otros ejemplos son que con la determinaci¨®n de ADN circulante en sangre perif¨¦rica tendremos que, con un an¨¢lisis de sangre, identificando determinadas alteraciones moleculares, t¨² sabr¨¢s que esa persona tiene riesgo o est¨¢ ya desarrollando de manera incipiente un tumor. Eso ser¨¢ una realidad indiscutible. Lo que no sabemos es cu¨¢ndo seremos capaces de implementarla.

Todos hacemos c¨¢ncer a diario, pero tenemos mecanismos que hacen que eso no vaya m¨¢s¡±

P. En la presentaci¨®n del congreso tambi¨¦n mencion¨® la prevenci¨®n terciaria, en expacientes de c¨¢ncer. ?A qu¨¦ se refiere?

R. Hoy en d¨ªa sabemos que determinados comportamientos, despu¨¦s de haber tenido un tumor y estar curado de ello, permiten reducir tanto, y en algunas ocasiones m¨¢s que algunas estrategias de tratamiento, el riesgo de recaer. Es decir, en mujeres que han tenido un c¨¢ncer de mama que ha sido adecuadamente tratado, en los a?os posteriores a ese diagn¨®stico y al tratamiento potencialmente curativo, hay una proporci¨®n que recae, pero tambi¨¦n sabemos que, si esas mujeres, fundamentalmente, si son postmenop¨¢usicas, tienen un normopeso y hacen ejercicio f¨ªsico bien pautado, tienen una dieta adecuada y no consumen alcohol, su riesgo de reca¨ªda es significativamente inferior.

P. Sobre el tratamiento, nunca hubo tanto arsenal terap¨¦utico como ahora. ?Qu¨¦ les falta?

R. Tenemos much¨ªsimo arsenal y cada vez m¨¢s selectivo. Lo que hace falta ahora es identificar las poblaciones que se benefician de una determinada estrategia terap¨¦utica. Seguimos teniendo estrategias muy modernas que, pese a que act¨²an sobre una diana molecular espec¨ªfica, cuando las utilizamos, vemos que sigue habiendo poblaci¨®n que no responde.

P. ?Por ejemplo?

R. Con la inmunoterapia hemos sido capaces de identificar en algunos tumores que los pacientes m¨¢s respondedores son aquellos que tienen, por ejemplo, una expresi¨®n de un receptor que es PDL-1 o PD-1. Pero en determinados tipos de tumores, como es el caso del c¨¢ncer de mama triple negativo cuando lo utilizamos en neoadyuvancia [antes del tratamiento principal], PDL-1 no juega un papel a la hora de decir qui¨¦n responde y qui¨¦n no, as¨ª que se le pone a todos. Pese a que creamos que tenemos una medicina muy de precisi¨®n, tenemos que seguir afinando en los mecanismos que sean capaces de identificar cu¨¢les son los pacientes que verdaderamente se benefician para no someter al tratamiento a los que no.

P. La poblaci¨®n sigue teniendo miedo a la palabra c¨¢ncer.

R. Sigue habiendo p¨¢nico a la palabra c¨¢ncer, pero se ha desestigmatizado mucho. Hemos avanzado mucho en la visibilizaci¨®n del c¨¢ncer como algo normalizado, pero otra cosa es el estigma de que el c¨¢ncer mata: todav¨ªa queda mucho camino por recorrer. Es verdad que el c¨¢ncer sigue siendo una enfermedad con mucha mortalidad y mientras tenga una mortalidad elevada, seguir¨¢ siendo una enfermedad que transmite miedo y temor. Aqu¨ª solo hay una opci¨®n: tenemos que seguir mejorando los resultados terap¨¦uticos y transmit¨ªrselos a la poblaci¨®n para que entienda que, en este momento, determinados tumores que antes ten¨ªan un pron¨®stico infausto, ahora somos capaces de que los pacientes convivan con la enfermedad y tener una vida normalizada.

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