?Qu¨¦ hacer si la depresi¨®n no responde al tratamiento?

El compositor H¨¦ctor Berlioz describi¨® en sus Memorias ¡°la espantosa sensaci¨®n de estar solo en un universo vac¨ªo¡±. En este estado, el m¨²sico dej¨® de componer, qued¨® inactivo e inm¨®vil porque no le quedaba otra capacidad ¡°que la de sufrir¡±. Andrew Solomon dice que la depresi¨®n aguda es a la vez una destrucci¨®n (desaparecen las funciones instintivas de la vida) y un nacimiento (el de un demonio). Casi todos los testimonios hablan de quedar ¡°al borde del abismo¡±, lo que puede significar rondar la locura o la destrucci¨®n. Para el que no lo ha vivido, es dif¨ªcil de imaginar. Lo malo es cuando esta situaci¨®n endemoniada persiste en el tiempo y se prolonga a pesar del tratamiento. ?Qu¨¦ hacer entonces?

Lo primero que hay que hacer es asegurarse de que realmente sea una depresi¨®n resistente al tratamiento. El diagn¨®stico debe ser el adecuado, nunca podemos tratar a ciegas. Hay que descartar, por ejemplo, que haya una anemia, un hipotiroidismo o alg¨²n otro trastorno hormonal que pueda justificar la sintomatolog¨ªa. Por eso, todo paciente en tratamiento por depresi¨®n y ansiedad debe tener hecha, al menos, una anal¨ªtica de sangre y una valoraci¨®n m¨¦dica que descarten estos factores. Nos debemos preguntar tambi¨¦n: ?est¨¢ tomando el paciente alg¨²n f¨¢rmaco por otra patolog¨ªa que pueda causar depresi¨®n? ?El paciente consume alguna sustancia t¨®xica que favorezca o perpet¨²e el cuadro?

Dentro de la patolog¨ªa mental, hay que diferenciar la depresi¨®n de un trastorno bipolar, donde los antidepresivos no solo no van a ser eficaces, sino que pueden empeorar el cuadro, o diferenciarla de un trastorno de ansiedad o de personalidad. Tendremos tambi¨¦n que asegurarnos de que los intentos terap¨¦uticos hayan tenido una duraci¨®n adecuada (con los antidepresivos debe ser de seis semanas) y con buena adherencia (entre el 30 y el 50% de pacientes no se toma bien el tratamiento). Nos dar¨¢ pistas preguntar al paciente c¨®mo respondi¨® al tratamiento en el pasado.

En su definici¨®n m¨¢s aceptada (la falta de respuesta a dos intentos terap¨¦uticos en tiempos y dosis adecuadas), la depresi¨®n resistente al tratamiento (DRT) afecta al 30% de los pacientes. Esta cifra proviene de los ensayos cl¨ªnicos en los que los pacientes dif¨ªciles no entran y donde se controlan todas las variables de confusi¨®n. En la vida real, el porcentaje alcanza, al menos, a la mitad de los pacientes, y algunos factores parecen asociarse a esta resistencia: edad m¨¢s avanzada, mayor gravedad de los s¨ªntomas, coexistencia de otros trastornos mentales, disfunci¨®n cognitiva (como problemas de concentraci¨®n o memoria), dolor cr¨®nico o antecedentes de trauma. Seg¨²n los algoritmos, el siguiente paso es desplegar las distintas t¨¢cticas farmacol¨®gicas que han demostrado eficacia: asociar dos antidepresivos con distinto mecanismo de acci¨®n, sustituir uno por otro de distinta familia o potenciar al antidepresivo con una sustancia distinta.

Sin embargo, no es un asunto exclusivamente farmacol¨®gico. Existen multitud de razones para incorporar a la psicoterapia en un abordaje integrador de la depresi¨®n. En primer lugar, porque es la modalidad terap¨¦utica que los pacientes suelen preferir; segundo, porque proporciona posibilidades para el aprendizaje emocional y la gesti¨®n de las relaciones personales, y fomenta la resiliencia y la b¨²squeda de significado. Tercero, porque los metan¨¢lisis demuestran que a?adir psicoterapia al tratamiento farmacol¨®gico tiene un efecto moderado (que no es poco).

Podemos probar un carrusel de antidepresivos pero no funcionar¨¢. De la misma forma que podemos aplicar in¨²tilmente m¨²ltiples enfoques de psicoterapia a un paciente con depresi¨®n melanc¨®lica grave, necesitado de un abordaje farmacol¨®gico.¡±

Las terapias m¨¢s estudiadas son la cognitivo-conductual, la interpersonal y el mindfulness, aunque parece que la eficacia no depende tanto de la t¨¦cnica espec¨ªfica como de factores comunes a las distintas escuelas. Las gu¨ªas internacionales recomiendan sistem¨¢ticamente el tratamiento combinado farmacol¨®gico y psicoterap¨¦utico. Porque, ?cu¨¢ndo dej¨® la psiquiatr¨ªa aparcada a la psicoterapia? Los grandes padres de la psicoterapia, como Sigmund Freud, Carl Jung, Aaron Beck, Otto Kernberg, Alfred Adler, Viktor Frankl, Eric Berne o Joseph Wolpe, fueron psiquiatras. Y ahora tenemos la oportunidad de trabajar, codo con codo con los psic¨®logos cl¨ªnicos, para conseguir implementar conjuntamente esta herramienta terap¨¦utica tan esencial.

Pero el concepto de resistencia al tratamiento est¨¢ a veces demasiado centrado en el tratamiento y poco en el contexto del paciente. Hay depresiones muy condicionadas por la devastadora experiencia del trauma infantil, por opresivas convivencias familiares que perpet¨²an el sufrimiento o por trabajos insoportables. Podemos probar un carrusel de antidepresivos pero no funcionar¨¢. De la misma forma que podemos aplicar in¨²tilmente m¨²ltiples enfoques de psicoterapia a un paciente con depresi¨®n melanc¨®lica grave, necesitado de un abordaje farmacol¨®gico. Ampliar el foco es imprescindible.

Finalmente, existen opciones de tercera o cuarta l¨ªnea que pueden suponer una gran esperanza para el paciente y sus familias. La terapia electroconvulsiva, pese a su terrible fama, ha demostrado una robusta eficacia en la depresi¨®n resistente. Se lleva a cabo bajo anestesia y en condiciones pulcras y controladas, por lo que tendremos que desterrar las trasnochadas secuencias de Alguien vol¨® sobre el nido del cuco. La estimulaci¨®n magn¨¦tica transcraneal suele ser mejor aceptada por los pacientes; tiene una evidencia prometedora, pero est¨¢ poco disponible en nuestro pa¨ªs. Recientemente, han aparecido f¨¢rmacos como la ketamina o esketamina (comercializada en Espa?a), con novedosos mecanismos de acci¨®n y una eficacia r¨¢pida y, aparentemente, sostenida. Son f¨¢rmacos caros, que conviene aplicar con criterio y responsabilidad, en pacientes con una clara indicaci¨®n. En Australia se acaba de comercializar la psilocibina, otro psicod¨¦lico, que est¨¢ generando altas expectativas.

En este sentido, la aportaci¨®n de nuevas herramientas desde la industria farmac¨¦utica es una gran noticia. Quiz¨¢ alg¨²n ingenuo a¨²n se pregunte: ?los laboratorios farmac¨¦uticos son oeneg¨¦s? Definitivamente, no. Igual que Ikea o Zara, son empresas que quieren ganar dinero. Pero si est¨¢n bien reguladas y vigiladas desde el punto de vista ¨¦tico, son agentes imprescindibles en nuestro sistema de salud. A mi juicio, igual de err¨®neo es comprar acr¨ªticamente todos sus mensajes comerciales como satanizar en conjunto a toda la industria, en un relato entre conspirativo y anticapitalista. Lo pragm¨¢tico y razonable es alinear sus leg¨ªtimos intereses con los de la sociedad, que necesita urgentemente avances cient¨ªficos, tanto en vacunas como en f¨¢rmacos.

Al paciente, que es quien nos importa, le diremos que no nos quedaremos quietos, que hay muchas opciones y que haremos lo que est¨¦ en nuestra mano. Desde muchas perspectivas, de la mano de profesionales diversos, con un solo objetivo: vislumbrar, de la mano de la famosa cita de Albert Camus, que en medio del invierno hay un invencible verano, y no perder la esperanza.

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