Anosognosia: ?Qu¨¦ ocurre cuando una persona no es consciente de padecer un trastorno mental?

Un honorable octogenario comienza a tener despistes, fallos de reconocimiento o embarazosos momentos de confusi¨®n, pero se cree dispuesto a proseguir su carrera pol¨ªtica o profesional, hasta que el clamor del entorno le exige parar y renunciar. Una exitosa estudiante de medicina empieza temerariamente a adelgazar, sometiendo a su organismo a la inanici¨®n, los v¨®mitos y los laxantes, pero no considera tener ning¨²n trastorno, sino simplemente ¡°estar gorda¡±. Otra mujer, tras superar una dolorosa separaci¨®n, desarrolla una idea extra?a, que se hace poco a poco delirante, sobre una supuesta trama en su contra, protagonizada por los vecinos del piso de arriba, y se va angustiando, aislando y empobreciendo, ante la mirada espantada de sus pobres hijos. Ninguno de estos tres pacientes quiere ni o¨ªr hablar de acudir al psiquiatra. Es un drama en el que viven muchos hogares, del que no se suele hablar y que genera mucha indefensi¨®n: cuando el ser querido es un paciente que no es consciente de tener un trastorno, y menos a¨²n de necesitar ayuda o tratamiento.

Ya en 1914, Joseph Babinski, uno de los padres de la neurolog¨ªa, present¨® un caso de anosognosia o falta de conciencia de enfermedad. Una mujer con hemiplejia, al ser requerida a levantar el brazo izquierdo, no contestaba o dec¨ªa que ya lo hab¨ªa levantado. Evidentemente, no pod¨ªa levantarlo, pero ella cre¨ªa que lo hab¨ªa hecho. Tambi¨¦n acu?¨® el t¨¦rmino anosodiaforia, aplicado a aquellos pacientes que, siendo conscientes de su hemiplejia, les daba completamente igual y no refer¨ªan ning¨²n malestar al respecto. Es similar a la m¨¢s literaria belle indiference de los cuadros hist¨¦ricos descritos por los franceses.

Otro cuadro neurol¨®gico fascinante es el de Anton-Babinski o ceguera cortical: el paciente, ciego, cree que puede ver. Pese a los tropiezos, golpes y errores, piensa que el problema es la falta de luz o que le han cambiado las cosas de sitio. Se enfurece o fabula historias alrededor de la negaci¨®n de su trastorno, porque en algunas lesiones cerebrales, en ocasiones localizadas predominantemente en el hemisferio derecho, el paciente no es consciente del d¨¦ficit ni la limitaci¨®n. Esta anosognosia se da en el 80% de pacientes con enfermedad de Alzheimer y en el 60% con deterioro cognitivo leve. Pero en los cuadros psiqui¨¢tricos tambi¨¦n es com¨²n: el paciente psic¨®tico cree firmemente que todas sus ideas y percepciones son reales y no producto de ning¨²n trastorno, la persona con man¨ªa bipolar cree que el mundo ¡ªy no su cerebro¡ª es el que ha cambiado, y el depresivo participa de una hecatombe universal, existencial, y de ah¨ª su desesperanza a veces suicida.

Estos cuadros suponen un reto para el manejo cl¨ªnico, porque tensionan el equilibrio entre los principios bio¨¦ticos que rigen la medicina: la autonom¨ªa del paciente, la beneficencia (actuar en su beneficio, procurar su bien), la no maleficencia (no causarle da?o) y la justicia (procurar la equidad e imparcialidad). Desde una postura paternalista llevada al extremo, se puede proceder ¡ªcomo en el pasado¨D a terribles medidas coercitivas ¡°por el bien del paciente¡±. Desde un autonomismo maximalista, se puede dejar que el alzh¨¦imer, la psicosis o la anorexia campen a sus anchas y determinen las decisiones, con consecuencias desastrosas para el paciente, su familia u otras personas.

En el debate crispado y a veces destructivo de las redes sociales, a veces se critica a los psiquiatras por ser demasiado coercitivos (se llega a usar el t¨¦rmino ¡°violencia psiqui¨¢trica¡±) o por su contrario (no ingresar al paciente hasta que la situaci¨®n es l¨ªmite, tolerar realidades que conllevan riesgo de agresividad, ser en exceso buenista o contemplativos en sus acciones). En la ardua tarea de gestionar estas situaciones cl¨ªnicas, los profesionales de la salud mental deben ser mesurados y responsables, capaces de evaluar y reevaluar a lo largo del tiempo la capacidad de juicio del paciente, y, por supuesto, optimizar los m¨¢rgenes para la persuasi¨®n, el di¨¢logo, el acuerdo y el acompa?amiento emocional con una persona que est¨¢ sufriendo mucho.

?Podemos reducir, en nuestro entorno, las medidas coercitivas en el tratamiento de estos graves trastornos? S¨ª, tenemos margen. Pero para ello es necesario un cambio de mentalidad a distintos niveles (sanitario, social, educativo y judicial) y bastantes m¨¢s medios (profesionales, formaci¨®n, infraestructuras), huir de maximalismos temerarios y trabajar todos en la misma direcci¨®n. A la vez que humanizamos la atenci¨®n en salud mental, no podemos dejar indefensas a las familias. Los dispositivos ambulatorios intensivos, la hospitalizaci¨®n domiciliaria o los hospitales de d¨ªa pueden ser buenos cauces para avanzar en este sentido. Y no olvidar que, en situaciones extremas, con riesgo de auto o heteroagresividad, nuestro deber seguir¨¢ siendo proteger la vida, de la mejor forma posible.

El tema de la anosognosia nos remite a la conciencia de nuestros propios d¨¦ficits y limitaciones. Como individuos y como sociedad, tambi¨¦n tenemos puntos ciegos de los que no somos conscientes. En psicoterapia, hay relatos complacientes que encuentran agentes culpables del sufrimiento personal en el pasado remoto o el entorno del paciente, pero tambi¨¦n otros ¡ªm¨¢s ¨¢speros pero quiz¨¢ m¨¢s terap¨¦uticos¡ª que, desde la empat¨ªa y la comprensi¨®n biogr¨¢fica, hacen emerger a la conciencia del sujeto un patr¨®n interpersonal arraigado, autom¨¢tico y da?ino, que a partir de ahora se puede modificar.

En el plano cultural, hace unas d¨¦cadas nos parec¨ªa normal intoxicarnos de tabaco o hacer chistes hom¨®fobos, por poner un ejemplo. Hoy nos parece que est¨¢bamos ciegos a toda esa toxicidad que est¨¢bamos respirando. ?Qu¨¦ puntos ciegos tenemos hoy en d¨ªa en nuestra retina? ?De qu¨¦ creencias, convicciones o h¨¢bitos nos avergonzaremos en unos pocos a?os? Al menos seamos conscientes de nuestra ceguera y seamos prudentes y cautelosos en nuestra marcha. Si no, como en la ceguera cortical de Anton-Babinski, tropezaremos, golpearemos objetos ¡ªy personas¡ª, y vociferaremos, porque creeremos que alguien nos ha cambiado de repente las cosas de sitio. Hay una furia destructiva y desorganizada en aquel que fan¨¢ticamente cree ver, pero est¨¢ completamente a oscuras.

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