La pobreza es causa de esquizofrenia, pero tambi¨¦n consecuencia, seg¨²n un nuevo estudio

La relaci¨®n entre un determinante social como la pobreza con la salud mental ha protagonizado no pocos debates cient¨ªficos y pol¨ªticos. ?La pobreza conduce a trastornos mentales o son estos ¨²ltimos los que empujan a la pobreza? ?Qu¨¦ fue primero: el huevo o la gallina? El m¨¢s reciente de estos debates fue el protagonizado por la comisionada de salud mental del Ministerio de Sanidad, Bel¨¦n Gonz¨¢lez, que aseguraba que en Espa?a el diagn¨®stico de esquizofrenia es 12 veces m¨¢s frecuente en rentas bajas que en rentas altas, o que el uso de antidepresivos es aproximadamente cuatro veces mayor seg¨²n la clase social. ¡°Con frecuencia identificamos que lo que realmente necesita un paciente no es un psic¨®logo, sino un abogado laboralista. Frente a la impotencia de no hacer nada y la falta de tiempo para generar un relato m¨¢s ajustado a los problemas sociales, se opta por la prescripci¨®n de psicof¨¢rmacos¡±, se?alaba Gonz¨¢lez antes de reivindicar grupos de deporte en lugar de rubif¨¦n, asociaciones feministas en lugar de sertralina, o un sindicato en lugar de lorazepam.

La respuesta de algunos psiquiatras no se hizo esperar. Celso Arango, director del Instituto de Psiquiatr¨ªa y Salud Mental del Hospital General Universitario Gregorio Mara?¨®n, alertaba en una columna publicada por EL PA?S del reduccionismo del discurso de la comisionada y le afeaba el hecho de ¡°interesarse solo por algunos factores de riesgo ¡ªdejando a un lado, por ejemplo, el cannabis¡ª o simplificar hasta lo rid¨ªculo los trastornos mentales como consecuencia del sistema capitalista o de los problemas sociales¡±.

Un estudio publicado este verano en la prestigiosa revista cient¨ªfica Nature Human Behaviour con datos del Biobanco del Reino Unido se ha sumado al intenso debate al descubrir una relaci¨®n bidireccional entre pobreza y determinados trastornos mentales. Concretamente, de los nueve trastornos mentales analizados, los autores hallaron que la pobreza contribuye al trastorno depresivo mayor y a la esquizofrenia; mientras que, por su parte, la esquizofrenia y el trastorno por d¨¦ficit de atenci¨®n con hiperactividad (TDAH) incrementan el riesgo de pobreza.

¡°Por primera vez, presentamos evidencia de que la pobreza es un factor causal de los trastornos de salud mental. Aunque desde hace tiempo sabemos que est¨¢n asociados, estos datos respaldan la afirmaci¨®n de que ser pobre es perjudicial para la salud y conduce a enfermedades mentales¡±, explica a EL PA?S Marco P. Boks, miembro del Departamento de Psiquiatr¨ªa del Amsterdam University Medical Center y uno de los autores del estudio. Seg¨²n este experto, no est¨¢ claro qu¨¦ ocurre primero, si los problemas de salud mental o la pobreza, pero lo cierto, seg¨²n los resultados de la investigaci¨®n, es que la relaci¨®n funciona en ambos sentidos.

¡°La evidencia es contundente: la desigualdad y la pobreza s¨ª contribuyen a las enfermedades mentales. Es cierto que la predisposici¨®n gen¨¦tica influye en el riesgo para la salud mental, pero la evidencia reciente sugiere que la contribuci¨®n del trasfondo gen¨¦tico a la salud mental podr¨ªa haber sido sobreestimada, y la contribuci¨®n del entorno es mayor de lo que se pensaba anteriormente. Adem¨¢s, el trasfondo gen¨¦tico no es modificable, mientras que la pobreza es en gran medida un problema creado por el hombre¡±, argumenta Boks.

Xavier Miranda, coordinador del Grado de Trabajo Social de la Universitat de Lleida e investigador en el ¨¢mbito de la intervenci¨®n social en salud mental, hace referencia a la met¨¢fora de la curva peligrosa. Seg¨²n esta, de la misma manera que en una curva peligrosa se van a registrar a largo plazo m¨¢s accidentes y muertes que en una recta, en salud mental aparecer¨¢n m¨¢s patolog¨ªas en aquellos grupos de poblaci¨®n que sufren la presencia acumulada de factores de riesgo ¡ªcomo una nutrici¨®n deficiente, un bajo nivel educativo, desocupaci¨®n laboral o la acumulaci¨®n de deudas y desahucios¡ª. ¡°Esa exposici¨®n, combinada con la falta de factores de protecci¨®n, predispone a las personas a experimentar situaciones de mayor vulnerabilidad ante este tipo de problemas¡±, sostiene Miranda.

El contexto social y la gen¨¦tica

Seg¨²n N¨¦stor Szerman, psiquiatra del Instituto de Psiquiatr¨ªa y Salud Mental del Hospital Gregorio Mara?¨®n de Madrid y presidente de la Fundaci¨®n Patolog¨ªa Dual, la situaci¨®n se agrava en el caso de las personas que sufren una adicci¨®n y otro trastorno mental, lo que se conoce como patolog¨ªa dual, que en su opini¨®n ¡°incrementa la severidad, la marginaci¨®n, la discriminaci¨®n y el estigma, factores todos ellos asociados a la pobreza¡±.

Miranda, no obstante, aboga por no caer en tentaciones simplificadoras y reduccionistas: ¡°Venimos de una tradici¨®n hist¨®rica en la que las patolog¨ªas mentales se han entendido de manera aislada del contexto social y cultural, focalizando la atenci¨®n en las disfuncionalidades neuroqu¨ªmicas del cerebro. Hoy sabemos que ese abordaje era claramente reduccionista. Es conveniente aprender de ello y no caer en el mismo error y situarnos en el otro extremo. El contexto social es muy importante, y la gen¨¦tica tambi¨¦n¡±.

Su opini¨®n la comparte el psiquiatra Celso Arango, que recuerda que, si se analizan los datos del estudio, se puede concluir tambi¨¦n que la pobreza no parece tener relaci¨®n con la mayor parte de los trastornos mentales estudiados. Adem¨¢s, seg¨²n el director del Instituto de Psiquiatr¨ªa y Salud Mental del Hospital General Universitario Gregorio Mara?¨®n, la mayor parte de la causalidad entre pobreza y salud mental no vendr¨ªa determinada ¨²nicamente por la situaci¨®n de vulnerabilidad econ¨®mica. ¡°No es que la pobreza per se cause la esquizofrenia. Si no que la pobreza, lo que causa es que esas personas se expongan m¨¢s a una serie de factores de riesgo. Por ejemplo, el estr¨¦s, el cannabis¡­ Adem¨¢s, el hecho de que las personas pobres tengan menos posibilidades de recibir factores protectores, como peor atenci¨®n temprana o peor atenci¨®n m¨¦dica, tambi¨¦n puede incrementar la posibilidad de tener esquizofrenia¡±, argumenta Arango.

Seg¨²n este psiquiatra, adem¨¢s, tambi¨¦n existen factores muy dif¨ªciles de controlar, como el estigma de los profesionales m¨¦dicos. Arango cita, por ejemplo, varias investigaciones realizadas en el Reino Unido que han demostrado en los ¨²ltimos a?os que, ante los mismos s¨ªntomas, es m¨¢s f¨¢cil que una persona emigrante afroamericana o caribe?a ¡ªpor regla general con una peor situaci¨®n socioecon¨®mica¡ª reciba un diagn¨®stico de esquizofrenia que uno de trastorno bipolar o depresi¨®n mayor. ¡°Es decir, que el estigma racial tambi¨¦n hace que sea m¨¢s f¨¢cil recibir un peor diagn¨®stico de salud mental¡±, afirma Arango.

Prevenir pobreza y trastornos mentales

Que algunos trastornos mentales conducen a situaciones de mayor precariedad, como demuestra el estudio publicado en Nature Human Behaviour, tambi¨¦n es una realidad ampliamente investigada. No en vano, seg¨²n el ¨²ltimo informe El empleo de las?personas con discapacidad, realizado por el Istituto Nacional de Estad¨ªstica (INE) con datos del a?o 2022, la discapacidad mental es la que peor tasa de inserci¨®n laboral presenta. Concretamente, solo el 18,9% de las personas diagnosticadas con trastorno mental grave en Espa?a tiene un empleo.?Y seg¨²n un estudio publicado en 2023 en la revista The Lancet Psychiatry con datos de Dinamarca, las personas diagnosticadas con un trastorno mental trabajan 10,5 a?os menos en comparaci¨®n con la poblaci¨®n general, aunque hay trastornos como la esquizofrenia que hacen perder de media 24 a?os de vida laboral a quienes la sufren.

¡°La situaci¨®n es a¨²n peor en Espa?a, que es un pa¨ªs en el que la filosof¨ªa es: o est¨¢s perfectamente para trabajar o no trabajas. Hay muy poco empleo para personas con discapacidad, lo que explica por qu¨¦, con la misma discapacidad, aqu¨ª en Espa?a hay mucha menos gente trabajando que en otros pa¨ªses como Suecia¡±, argumenta Celso Arango. Una opini¨®n que comparte Xavier Miranda, que considera que las medidas de discriminaci¨®n positiva en el mercado de trabajo ordinario ¡°son insuficientes y las existentes, como la Ley General de Discapacidad, no terminan de funcionar¡±. Para el investigador de la Universidad de Lleida, en el caso de las personas que ya est¨¢n situadas en la vivencia de un trastorno mental grave, ser¨ªa necesario ¡°aumentar el n¨²mero de programas espec¨ªficos de recuperaci¨®n en el ¨¢mbito comunitario, que pasen por incidir positivamente en la dimensi¨®n laboral, de vivienda, ocio, etc., para que estas personas puedan alcanzar una vida lo m¨¢s satisfactoria posible¡±.

N¨¦stor Szerman considera que las pol¨ªticas p¨²blicas en el campo de la salud mental deber¨ªan adoptar el modelo biopsicosocial y dirigirse directamente a las personas vulnerables a sufrir trastornos mentales. ¡°Esta prevenci¨®n primaria deber¨ªa identificar desde edades tempranas a familias con alta densidad de trastornos mentales graves, incluyendo los trastornos adictivos. Estas familias ya sufren en muchas ocasiones una situaci¨®n de adversidad socioecon¨®mica que supone un aut¨¦ntico desaf¨ªo para la prevenci¨®n¡±, expone el presidente de la Fundaci¨®n Patolog¨ªa Dual. En estos grupos de poblaci¨®n vulnerables y en situaci¨®n de riesgo, Xavier Miranda aboga por desarrollar acciones de prevenci¨®n secundaria que promuevan el mantenimiento de la salud y el fortalecimiento de factores de protecci¨®n. ¡°Por ejemplo, en personas con deudas o problemas para el pago de la hipoteca o dificultades financieras, puede ser muy efectiva una intervenci¨®n social de acompa?amiento y ayuda en la gesti¨®n de dicha situaci¨®n¡±, afirma Miranda, que considera que, en t¨¦rminos m¨¢s generales, todas aquellas pol¨ªticas dirigidas a reducir la inseguridad econ¨®mica de la poblaci¨®n y a apoyar a las familias en la crianza de los ni?os y ni?as ¡°tendr¨¢n un impacto positivo a largo plazo en clave de salud mental¡±.