Objetivo: cero infecciones en el quir¨®fano

Las complicaciones m¨¢s graves de las intervenciones abdominales son hoy en d¨ªa las infecciones bacterianas. Los cirujanos las temen m¨¢s que a una maldici¨®n b¨ªblica y las tienen muy presentes en el propio acto quir¨²rgico, que es donde se contraen, ya que pueden matar al paciente.

"Toda la regi¨®n abdominal y del tubo digestivo est¨¢ colonizada por una flora bacteriana; algunos de esos microorganismos en condiciones normales son inocuos, pero en una operaci¨®n el paciente experimenta cierta inmudepresi¨®n y se vuelven agresivos. Hay muchos tipos y a veces algunos de ellos pasan al torrente sangu¨ªneo y producen una reacci¨®n llamada sepsis, que normalmente causa la muerte", explica el doctor Jes¨²s Culebras, jefe del departamento de cirug¨ªa en el hospital p¨²blico de Le¨®n y reci¨¦n nombrado presidente de la Sociedad Europea de Infecci¨®n Quir¨²rgica en el ¨²ltimo congreso internacional de esta sociedad cient¨ªfica celebrado en Le¨®n.

En la operaci¨®n, la flora intestinal se puede volver agresiva

"Una de las mesas de nuestro encuentro se titulaba Una infecci¨®n en cirug¨ªa es demasiado, pues nuestro objetivo es, como dicen los anglosajones, alcanzar cero infecciones, algo que por el momento escapa a nuestro control, a pesar de los grandes esfuerzos que hacemos los cirujanos de todo el mundo y de que es un problema en debate en todos los foros".

La infecci¨®n tambi¨¦n depende de otros factores, como la edad avanzada, las patolog¨ªas de base del enfermo, el consumo de alcohol y tabaco o la desnutrici¨®n: "Hace algo m¨¢s de veinte a?os, no oper¨¢bamos a enfermos mayores de 65 a?os. Ahora nos arriesgamos con todos y la edad no es un problema en s¨ª mismo; lo importante es salvarles la vida o mejorar su calidad", explica.

De hecho, en torno a un 40% de los pacientes quir¨²rgicos superan los 70 a?os. Pero un anciano suele tener varias patolog¨ªas y es f¨¢cil que su sistema inmunol¨®gico se vea comprometido y sea mucho m¨¢s vulnerable a las infecciones".

Por otro lado, estamos acostumbrados a ver accidentes deportivos o serias cogidas en las plazas de toros y los afectados se recuperan muy pronto de las heridas que han pasado por el quir¨®fano. ?Por qu¨¦? "Porque son gente joven, con un sistema inmunol¨®gico fuerte, que se defiende contra los microorganismos dispuestos a atacar", argumenta.

Una propuesta muy interesante, seg¨²n el doctor Culebras, es la llamada fast-track surgery o cirug¨ªa de v¨ªa r¨¢pida, que apela por que se restrinjan los drenajes, se intente que dure lo menos posible la colocaci¨®n de v¨ªas venosas y que el reinicio de la alimentaci¨®n oral se haga casi de forma inmediata a la operaci¨®n. De este modo, si la estancia media hospitalaria era antes de 20 d¨ªas, pasar¨ªa a unos tres o cuatro.

En el mismo sentido se pronuncia el doctor Miguel Ca¨ªnzos, catedr¨¢tico de Cirug¨ªa de la Universidad de Santiago de Compostela (A Coru?a) y gobernador del Cap¨ªtulo Espa?ol del Colegio Americano de Cirujanos: "La fast-track surgery fue creada en Dinamarca a finales de la d¨¦cada de los noventa gracias a la t¨¦cnica de laparoscopia, que permit¨ªa una cirug¨ªa m¨ªnimamente invasiva. El principal problema que conlleva es seleccionar a los pacientes que van a responder bien a esta actuaci¨®n m¨¦dica, puesto que algunos podr¨ªan plantearnos crisis muy serias".

Las t¨¦cnicas

La laparoscopia, que precisa varias incisiones milim¨¦tricas, es un artilugio de varios tubos de grosor muy fino, a trav¨¦s de los que el cirujano cumple distintas funciones (ver, cortar, coagular, extraer; en definitiva, operar).

En Espa?a, una de las primeras intervenciones abdominales que siempre se hac¨ªan a cielo abierto y que despu¨¦s se practicaron con laparoscopia fue la colecistectom¨ªa o extracci¨®n de la ves¨ªcula biliar. Fue realizada en el hospital Cl¨ªnico San Carlos, de Madrid, en 1990 por la doctora Elisabeth Vincent.

A pesar de todos estos avances en la anestesia y en las t¨¦cnicas quir¨²rgicas, as¨ª como en la preparaci¨®n de los profesionales, la asignatura pendiente, la complicaci¨®n m¨¢s temida sigue siendo la infecci¨®n y adem¨¢s la infecci¨®n adquirida en quir¨®fano, dice Ca¨ªnzos. "Por mucho que lo intentemos, no podemos conseguir un h¨¢bitat est¨¦ril y adem¨¢s nosotros trabajamos sobre un campo sucio. No podemos hacer una cirug¨ªa limpia. En cualquier reducto de la cavidad abdominal hay cientos de bacterias que son una seria amenaza", afirma el doctor Ca¨ªnzos.

Aunque existe la llamada profilaxis antibi¨®tica, que consiste en administrar tratamiento antibi¨®tico al paciente inmediatamente antes de entrar en quir¨®fano, el riesgo persiste, "ya sea porque la profilaxis no es la adecuada o porque el n¨²mero potencial de g¨¦rmenes es tan amplio que el antibi¨®tico no cubre a todos", aclara el doctor Julio Mayol, jefe de secci¨®n de Cirug¨ªa General y de Digestivo del hospital Cl¨ªnico San Carlos, de Madrid, y director del departamento de Innovaci¨®n del centro.

Se conocen m¨¢s de 50 variables de bacterias, incluyendo las ya resistentes a los antibi¨®ticos. Una de las m¨¢s comunes y que en ciertos pacientes inmunodeprimidos puede causar la muerte es la Escherichia coli. Tambi¨¦n est¨¢n algunos Enterococcus, Stafilococcus aureus, Pseudomonas, estreptococos, Bacteroides...

"En nuestra especialidad existe una cirug¨ªa urgente, por ejemplo, a causa de altercados con navajas y pistolas. Cuando esos pacientes llegan vivos al hospital y podemos mantenerlos con vida y luego se nos mueren, en la pr¨¢ctica totalidad de los casos el fallecimiento es por infecciones no por las heridas", argumenta.

Los expertos no pretenden ni mucho menos alertar y asustar a la poblaci¨®n. Por fortuna, actualmente miles de personas en el mundo pasan cada d¨ªa por un quir¨®fano y salen adelante habi¨¦ndose cumplido satisfactoriamente todos los objetivos m¨¦dicos.

No obstante, hay que tener siempre en cuenta, en palabras de Mayol, que la cirug¨ªa en s¨ª misma es iatrog¨¦nica, es decir, que induce alteraci¨®n o da?o en los tejidos que aborda. Si bien pretende curar, al fin y al cabo no deja de ser una agresi¨®n, por peque?a que sea. De ah¨ª que produzca como m¨ªnimo inflamaci¨®n y dolor.

"En cirug¨ªa digestiva siempre acecha el fantasma de la infecci¨®n, a pesar de la profilaxis antibi¨®tica y de todas las medidas que tomemos para evitarla. Operamos sobra zonas ocupadas por g¨¦rmenes directamente responsables de infecciones; tambi¨¦n puede ocurrir que surjan otras complicaciones despu¨¦s del quir¨®fano y sean estas las que conduzcan a la infecci¨®n. Cuando se contrae fuera, en otras estancias del hospital, se tratar¨ªa de la llamada infecci¨®n nosocomial", afirma el doctor Julio Mayol.