Deconstruyendo la atenci¨®n primaria en pediatr¨ªa

Pese a constituir el eje de una atenci¨®n sanitaria de calidad, la atenci¨®n primaria ha sido la gran olvidada en un contexto en el que, electoralmente hablando, sal¨ªa m¨¢s rentable inaugurar sofisticadas e ineficientes unidades de cirug¨ªa rob¨®tica o de diagn¨®stico por la imagen, o levantar innecesarios y costosos hospitales. En particular, la atenci¨®n primaria en el ¨¢mbito pedi¨¢trico, adem¨¢s de servir para el control del desarrollo normal del ni?o y afrontar eventuales problemas de salud, es fundamental para establecer medidas preventivas dado que, salvo en las ¨²ltimas etapas de la vida, es m¨¢s frecuente que un ni?o acuda a un m¨¦dico a que lo haga un adulto, lo que multiplica las opciones de intervenci¨®n. Adem¨¢s, por descontado, el abordaje de ciertos factores de riesgo para enfermedades en la infancia tiene mayor impacto que cuando ya est¨¢n establecidos en la edad adulta. Por ejemplo, si un ni?o entra en la adolescencia o la edad adulta con sobrepeso, es m¨¢s f¨¢cil que siga padeci¨¦ndolo durante el resto de su vida. Del mismo modo, la gran mayor¨ªa de fumadores enciende su primer pitillo antes de los 18 a?os, por lo que alguien que a esa edad no haya fumado, probablemente nunca lo har¨¢.

El modelo actual de atenci¨®n primaria infantil en Espa?a, desarrollado mayoritariamente y sobre todo en el ¨¢mbito urbano por especialistas en pediatr¨ªa, est¨¢ muy bien valorado por los padres o tutores de los ni?os. Asimismo, nuestros tasas de mortalidad neonatal o infantil se encuentran entra las m¨¢s bajas del mundo, si bien estos indicadores tienen m¨¢s relaci¨®n con el nivel socioecon¨®mico que con la atenci¨®n sanitaria. Sea como fuere, fustigado por factores como una supuesta falta de pediatras, una deficiente planificaci¨®n y gesti¨®n de los recursos humanos, intereses dispares de otros sectores profesionales, o por los retos que plantea la optimizaci¨®n de recursos, es y ser¨¢ cada vez m¨¢s recurrente el debate sobre la idoneidad de transformar ese actual modelo por uno en que esta atenci¨®n sea prestada por un m¨¦dico general o un especialista en medicina familiar y comunitaria, como ocurre en pa¨ªses de nuestro entorno como Portugal o el Reino Unido, dejando que los pediatras se encarguen exclusivamente de la atenci¨®n hospitalaria. Muchos pediatras se llevan las manos a la cabeza cada vez que dicho debate sale a relucir porque, adem¨¢s de plantear evidentes derivadas laborales, consideran que nuestro modelo actual revierte en una mejor calidad asistencial.

Esto ¨²ltimo parecer¨ªa razonable si no fuera porque existen pocos datos cient¨ªficos sobre los que argumentarlo. Lo ideal ser¨ªa conocer los resultados comparados de indicadores de calidad asistencial y salud infantil entre pa¨ªses de nuestro entorno con diferentes modelos de atenci¨®n. A este respecto, un interesante estudio descriptivo firmado por pediatras de la Academia Europea de Pediatr¨ªa procedentes de varios pa¨ªses europeos, incluido Espa?a, se public¨® en 2010 en Archives of Disease in Childhood (Paediatric primary care in Europe: variation between countries). El estudio, que analiz¨® encuestas respondidas por pediatras de 29 pa¨ªses europeos ¨Cincluyendo Israel-, muestra que en 12 de ellos (41%) la atenci¨®n infantil de los sistemas sanitarios p¨²blicos la desarrollan m¨¦dicos generales o de familia, en 7 (24%) pediatras y en 10 (35%) una combinaci¨®n de ambos. En los casos de atenci¨®n por m¨¦dicos de familia, suele existir un pediatra consultor al que referirse en caso de necesidad.

El abordaje de ciertos factores de riesgo para enfermedades en la infancia tiene mayor impacto

Seg¨²n los autores del estudio, la edad pedi¨¢trica abarca entre los 0 y los 18 a?os en la mayor¨ªa de pa¨ªses, aunque en otros este rango var¨ªa, lo que dificulta la comparaci¨®n de pr¨¢cticas y resultados. En Espa?a, por ejemplo, se extiende generalmente hasta los 14 para la atenci¨®n primaria, aunque el Ministerio de Sanidad acaba de ampliar el rango hasta los 18 a?os para los pacientes hospitalizados -algo que ya se asum¨ªa en algunos centros-, lo que ha alertado a las principales sociedades de m¨¦dicos de familia, que no quieren perder su parte del pastel y han pedido a Sanidad que no ampl¨ªe el rango etario tambi¨¦n en la atenci¨®n primaria. Pese a que los autores se?alan que en indicadores de calidad generales, como mortalidad neonatal o infantil, los pa¨ªses en que los m¨¦dicos de familia prestan la atenci¨®n tambi¨¦n tienen buenos resultados, concluyen que ser¨ªan necesarios m¨¢s datos sobre indicadores sanitarios espec¨ªficos para evaluar la verdadera eficiencia de los diferentes sistemas. Es decir, que a d¨ªa de hoy no tenemos datos suficientes para asegurar con rigor si un sistema funciona mejor, o en qu¨¦ ¨¢mbitos pudiera ser ventajoso uno sobre otro.

Pero el debate no acaba ah¨ª. La formaci¨®n como pediatra en la mayor¨ªa de esos 29 pa¨ªses analizados dura 5 a?os o m¨¢s ¨Cen Espa?a son 4-, mientras que la formaci¨®n espec¨ªfica en pediatr¨ªa del m¨¦dico general o de familia en los diferentes pa¨ªses, tambi¨¦n en el nuestro, ronda los 4 meses. Personalmente no veo inconveniente en que un m¨¦dico general o de familia dedicado durante a?os a la pediatr¨ªa, como ocurre en muchos casos, atienda a la poblaci¨®n infantil. Es m¨¢s, seguramente sus est¨¢ndares de calidad sean similares a los de un pediatra. Sin embargo y por ejemplo, algunas investigaciones apuntan a que en general los pediatras prescriben menos antibi¨®ticos para infecciones v¨ªricas ¨Cque por tanto no los precisan-, o a que solicitan de forma m¨¢s adecuada ciertas pruebas diagn¨®sticas. Y es que, en el fondo, ?puede un m¨¦dico que ha recibido una formaci¨®n de pocos meses ofrecer una asistencia pedi¨¢trica equiparable a la de otro que se ha formado durante 4 a?os? ?Por qu¨¦ muchos compa?eros de familia manifiestan sentirse inseguros si tienen que abordar una consulta pedi¨¢trica? Teniendo en cuenta que el estudio citado sugiere que para ellos una formaci¨®n espec¨ªfica de entre 9 y 12 meses ser¨ªa la m¨ªnima necesaria, ?deber¨ªa exigirse una formaci¨®n suplementaria a los m¨¦dicos de familia sin trayectoria en atenci¨®n infantil que vayan a atender ni?os?

Parece que en Europa, al contrario de lo que ocurre en EEUU, respecto a un an¨¢lisis similar al previo publicado en 2002 en la revista Pediatrics (Demography of pediatric primary care in Europe: delivery of care and training), el modelo de atenci¨®n basado en m¨¦dicos generales o de familia va ganando peso, aunque diferencias metodol¨®gicas pudieran sesgar esta afirmaci¨®n. Esta ¨²ltima publicaci¨®n conclu¨ªa que los diferentes modelos de atenci¨®n europeos responden fundamentalmente a factores econ¨®micos, geogr¨¢ficos, sociopol¨ªticos, o hist¨®ricos. Esto es, que tampoco se fundamentan en un sustrato estrictamente cient¨ªfico, dado lo cual, ?por qu¨¦ en nuestro contexto habr¨ªamos de modificar un sistema que satisface a la ciudadan¨ªa y que, a priori, parece funcionar razonablemente bien? Por otro lado, ?qu¨¦ ocurrir¨ªa con el volumen de pediatras que se han ido formando a lo largo de los ¨²ltimos a?os? ?Existen, sin embargo, ¨¢reas susceptibles de mejora?

La actualmente inexistente evaluaci¨®n peri¨®dica a los profesionales sanitarios ayudar¨ªa a saber qui¨¦n cumple los est¨¢ndares

Nuevos elementos alimentar¨¢n en breve esta discusi¨®n. Por ejemplo, en lo referente a los controles del ni?o sano, que en los pa¨ªses europeos var¨ªan entre las cinco visitas de Luxemburgo hasta las m¨¢s de 20 de pa¨ªses como Suecia, sin que tampoco exista evidencia s¨®lida que justifique un extremo, otro, o cifras intermedias. En Espa?a el control del ni?o sano abarca en torno a catorce visitas desde el nacimiento hasta los 14 a?os, que comparten o alternan el o la m¨¦dico y la enfermera o el enfermero. Teniendo en cuenta que el pr¨®ximo a?o se licenciar¨¢ en Espa?a la primera promoci¨®n de enfermeras internas residentes (EIR) especializadas en pediatr¨ªa y que contratar a una enfermera o enfermero es m¨¢s barato que contratar a un facultativo, ?podr¨ªa una enfermera especializada encargarse del control del ni?o sano estableciendo un m¨¦dico como consultor de referencia? ?Tendr¨ªa sentido, por otro lado, optimizar el n¨²mero de estos controles? Es posible que nuestro, a mi juicio, exagerado n¨²mero de visitas, adem¨¢s de consumir tiempo y recursos, sea un elemento m¨¢s de la creciente tendencia a la medicalizaci¨®n de la salud y contribuya a dificultar la asunci¨®n de responsabilidad por parte de los padres en asuntos que, en gran parte, dependen del sentido com¨²n. ?Tendr¨ªa sentido adaptarlas en funci¨®n de factores de riesgo o circunstancias individuales, u otros como el nivel socioecon¨®mico o cultural de las familias, como parecen apuntar algunas investigaciones? Seguramente una buena comunicaci¨®n entre los profesionales que atienden ni?os y los que atienden a sus padres en los mismos centros de salud pudiera ayudar a perfilar esas necesidades particulares.

Palpando como estamos las consecuencias de la deprimente e irresponsable planificaci¨®n sanitaria -por llamarla de alguna forma- llevada a cabo durante los pasados lustros en autonom¨ªas de todo signo, permitirnos m¨¢s decisiones basadas en criterios espurios o circunstanciales se antoja disparatado. Tampoco debi¨¦ramos dejar que el inevitable cambio se produzca por deriva indolente, como sin duda est¨¢ ocurriendo. Desde luego hacen falta medidas a nivel europeo, lo que incluye la homogenizaci¨®n del rango aceptado como edad pedi¨¢trica, o la generalizaci¨®n del uso de indicadores de calidad de procedimientos o de salud espec¨ªficos que permitan su an¨¢lisis comparativo. Pero tambi¨¦n soluciones locales a ineficiencias o descuidos hist¨®ricos. Por ejemplo, la actualmente inexistente evaluaci¨®n peri¨®dica a los profesionales sanitarios ayudar¨ªa a saber qui¨¦n cumple los est¨¢ndares adecuados, como ocurre en pa¨ªses como Estados Unidos. Y, evidentemente, es fundamental la evoluci¨®n hacia una mentalidad profesional libre de prejuicios y corporativismos sectoriales. Abordar este tema desde el sectarismo nos pondr¨ªa al nivel de quienes han gestionado la sanidad, los aeropuertos, o las carreteras, a golpe de voto.

Aser Garc¨ªa Rada es m¨¦dico y periodista.