Las mamograf¨ªas no son perfectas pero salvan vidas

No todos los m¨¦todos de detecci¨®n precoz del c¨¢ncer gozan del mismo consenso entre la comunidad m¨¦dica respecto a su eficacia. Entre los m¨¢s controvertidos est¨¢n los relacionados con los tumores de pulm¨®n o de pr¨®stata. En este caso, el indicador que se considera de referencia (el ant¨ªgeno prost¨¢tico espec¨ªfico, PSA) tambi¨¦n est¨¢ presente en concentraciones elevadas en alteraciones benignas del ¨®rgano, y da lugar a demasiados falsos positivos.

Pero incluso en los procedimientos que cuentan con un amplio respaldo cient¨ªfico, lo que ha permitido el desarrollo de programas masivos de diagn¨®stico como sucede con las mamograf¨ªas, existen voces que ponen en cuesti¨®n su utilidad y alimentan el debate sobre la necesidad de reevaluarlos. La discusi¨®n no es nueva, ni siquiera en el caso del c¨¢ncer de mama, pese a que existen s¨®lidas revisiones que destacan el valor de las mamograf¨ªas, como destaca Josep Alfons Espin¨¤s, coordinador de la oficina del cribado de c¨¢ncer del Plan Director de Oncolog¨ªa de Catalu?a. Una de ellas, que hace referencia a los programas de cribado europeos, confirm¨® en 2012 el beneficio de estos planes en t¨¦rminos de muertes evitadas. El portavoz de la Sociedad Espa?ola de Oncolog¨ªa M¨¦dica (SEOM) Antonio Llombart tambi¨¦n est¨¢ convencido del efecto beneficioso de las mamograf¨ªas. Aunque ¡°los datos empiezan a sugerir que el cribado, que en Espa?a se hace de forma distinta a EE UU o Canad¨¢, est¨¢ empezando a perder su impacto respecto a la supervivencia¡±, sostiene.

Frente a esta opini¨®n mayoritaria, peri¨®dicamente surgen estudios discrepantes. El ¨²ltimo es especialmente relevante. Se trata de un trabajo publicado en el British Medical Journal (BMJ) que pone en duda que el diagn¨®stico precoz entre los 40 y 59 a?os mediante mamograf¨ªas sirva para prevenir muertes. El resultado de este trabajo, que ha seguido a casi 90.000 mujeres canadienses a lo largo de 25 a?os, se?ala que las revisiones con equipos radiol¨®gicos no reducen la mortalidad por c¨¢ncer de seno respecto a la exploraci¨®n f¨ªsica por parte de profesionales sanitarios o la propia persona en los pa¨ªses que cuentan con terapias avanzadas de libre acceso.

No solo eso, tambi¨¦n alerta de los elevados casos de sobrediagn¨®stico (identificaci¨®n y tratamiento de lesiones que no derivar¨ªan en tumores malignos) que se producen a ra¨ªz de las pruebas mamogr¨¢ficas, hasta el punto de que en torno al 22% de los supuestos tumores invasivos detectados por las pruebas no lo eran.

En el estudio participaron 89.835 mujeres de entre 40 y 59 a?os divididas al azar en dos grupos, que se sometieron a controles durante cinco a?os en la d¨¦cada de los ochenta. Pr¨¢cticamente la mitad de ellas (44.925) fueron sometidas a revisiones anuales con mamograf¨ªa y exploraciones f¨ªsicas; frente al grupo de control (44.910) que solo fueron examinadas con pruebas f¨ªsicas (consistencia de las mamas, posible presencia de ganglios linf¨¢ticos inflamados en la axila, aspecto de la piel y del pez¨®n).

Al cabo de los 25 a?os, los resultados observados son pr¨¢cticamente id¨¦nticos en ambos casos. En el primer grupo, entre las mujeres sometidas a mamograf¨ªas hubo 3.250 diagn¨®sticos de tumores de mama y 500 fallecidas. En el otro, se identificaron 3.133 pacientes de las que murieron 505.

Los autores del trabajo, de la Escuela de Salud de P¨²blica Dalla Lana de la Universidad de Toronto, creen que, a partir de los datos obtenidos, el valor de la mamograf¨ªa en el cribado del c¨¢ncer ¡°debe ser reevaluado¡±. No tendr¨ªa valor poder detectar los tumores mediante los equipos actuales cuando son muy peque?os y no se pueden identificar con una exploraci¨®n f¨ªsica si el resultado final en ambos casos es el mismo en t¨¦rminos de supervivencia.

El BMJ publica tambi¨¦n en su edici¨®n del martes un art¨ªculo de opini¨®n con el significativo t¨ªtulo de ¡®Demasiadas mamograf¨ªas¡¯. El texto destaca que el trabajo es especialmente relevante debido a que abarca la ¨¦poca del desarrollo de nuevos f¨¢rmacos y estrategias como los tratamientos adyuvantes ¡ªaquellos que se despliegan como terapias complementarias a la medicaci¨®n principal¡ª, como el tamoxifeno que ayuda a combatir las met¨¢stasis. Por ello, sostiene la autora de este texto, la investigadora Mette Kalager, del Hospital Telemark de Noruega, el trabajo muestra con mayor precisi¨®n la situaci¨®n actual, frente a estudios previos. Y alienta las tesis, que apoyan otros trabajos recientes, de que ser¨ªa la nueva medicaci¨®n ¡ªlas terapias personalizadas ajustadas al perfil gen¨¦tico de las pacientes¡ª la principal responsable de la reducci¨®n de las tasas de mortalidad vinculada al c¨¢ncer de mama en los ¨²ltimos a?os m¨¢s que las mamograf¨ªas.

La comunidad m¨¦dica debate si hay demasiados ¡®falsos positivos¡¯

El trabajo de los investigadores de la Universidad de Toronto, ya alude a ello cuando especifica que la mortalidad observada en los dos grupos de mujeres analizadas es similar ¡°cuando la terapia adyuvante para el c¨¢ncer de pecho es de libre acceso¡± en el sistema sanitario. ?Por qu¨¦? Esta medicaci¨®n permite combatir mejor las posibles recidivas y a combatir las c¨¦lulas cancer¨ªgenas circulantes que se multiplican a medida que los tumores adquieren tama?o. Es decir, combate este riesgo, que se da en mayor medida entre las mujeres con tumores m¨¢s grandes, lo que se previene con las mamograf¨ªas, que permiten identificar los procesos neopl¨¢sicos en etapas iniciales.

Sin embargo, el estudio presenta varios problemas, a juicio de Josep Alfons Espin¨¤s. Compara las mamograf¨ªas con las exploraciones f¨ªsicas. Pero muchas mujeres no se autoexaminan o no acuden a consultas donde pueda someterse a una prueba de este tipo a cargo de una enfermera especializada. ?Cu¨¢l ser¨ªa el resultado de comparar la utilidad de las mamograf¨ªas frente a la ausencia total de exploraciones? A esta pregunta no se responde.

Por otro lado, destaca que el trabajo seleccion¨® a mujeres entre 40 y 59 a?os, y que existe una buena suma personas de la franja m¨¢s joven, por debajo de 50 a?os. ¡°Efecto del cribado, sin embargo, es m¨¢s beneficioso en mujeres mayores, en las que se dan m¨¢s casos positivos¡±, comenta. ¡°Existe una clara relaci¨®n entre casos positivos en las exploraciones con mamograf¨ªas y una mayor edad entre las pacientes, por ejemplo, a partir de los 60 a?os [que quedan fuera del trabajo canadiense] por lo que es probable que el beneficio esperado con los cribados fuera mayor si se hubiera incluido una poblaci¨®n de mayor edad¡±.

Un experto cuestiona el estudio porque dio m¨¢s peso al colectivo de menos de 50 a?os

Al margen de estas cuestiones, el onc¨®logo catal¨¢n subraya que el periodo en el que las 90.000 mujeres se sometieron a las distintas pruebas de exploraci¨®n (f¨ªsicas unas, mamograf¨ªas otras) se limit¨® a cinco a?os. Pasado este tiempo, muchas de las que se autoexploraron pudieron haberse sometido a controles regulares con mam¨®grafos¡ª¡°lo que no es en absoluto descartable debido a la implantaci¨®n del programa de cribado canadiense¡±, indica Espin¨¤s¡ª. Ello ¡°tendr¨ªa un efecto que diluir¨ªa el resultado a lo largo de los a?os¡±, apunta.

El investigador catal¨¢n a?ade una pega m¨¢s al trabajo canadiense. No es lo mismo expectativa de vida que calidad de vida. El art¨ªculo destaca que las tasas de mortalidad son similares, pero no habla de la agresividad de los tratamientos recibidos cuando las pacientes formaban parte de uno u otro de los grupos sometidos a comparaci¨®n. Para que el tumor se pueda detectar con los dedos debe de tener un tama?o suficientemente grande. ¡°Si los tumores son m¨¢s peque?os y se identifican en estad¨ªos m¨¢s tempranos, el tratamiento es menos agresivo. Quiz¨¢s puede bastar solo la cirug¨ªa¡±, destaca. Y, en consecuencia, tanto los efectos secundarios como las potenciales secuelas son menores.

¡°La mamograf¨ªa permite diagnosticar a pacientes con lesiones no palpables; detectar tumores en estad¨ªos m¨¢s tempranos mejora la supervivencia¡±, insiste Agust¨ª Barnadas, vicepresidente del Grupo Espa?ol de Investigaci¨®n en C¨¢ncer de Mama (Geicam).

La mamograf¨ªa permite hacer un diagn¨®stico m¨¢s temprano

Es cierto que existen estudios avalan la tesis de los investigadores canadienses. Por ejemplo el publicado tambi¨¦n en el BMJ en agosto de 2011, con datos de Irlanda, Irlanda del Norte, B¨¦lgica, Holanda, Reino Unido y Suecia, que tambi¨¦n afirma que los programas de cribado de c¨¢ncer de mama han tenido que ver poco con la ca¨ªda de la mortalidad en Europa, frente a otras variables como la mejora en los tratamientos y la mayor accesibilidad a los sistemas de salud.

Aunque tambi¨¦n se han publicado trabajos en sentido contrario. Como el elaborado por un investigador de la Erasmus University Medical Center de Rotterdam (Holanda) que sostiene que la reducci¨®n de la mortalidad relacionada con la implantaci¨®n de los programas de diagn¨®stico masivo ha sido del 30%. Adem¨¢s, subrayaba que de los distintos programas de cribado, el de mama era el m¨¢s eficaz.

Ante la disparidad de trabajos, Espin¨¤s remite a las revisiones que ponen en conjunto los datos de los distintos estudios, los comparan y extraen conclusiones. ¡°Las m¨¢s relevantes, tanto brit¨¢nicas, como canadienses o estadounidenses han concluido en que las mamograf¨ªas eran beneficiosas para las pacientes¡±.

Nieves Ascunce, responsable del programa de detecci¨®n precoz del c¨¢ncer en Navarra remite a un art¨ªculo en el que ella particip¨® como miembro de la Red Europea de Cribado (Euroscreen Working Group) que revisa los programas del continente y que public¨® en 2012 The Journal of Medical Screning.

Hay quien sostiene que la mortalidad baja sobre todo por los tratamientos

Los resultados indican que por cada 1.000 mujeres de entre 50 y 69 a?os ¡ªy no hasta 59, como el trabajo canadiense¡ª sometidas a mamograf¨ªas cada dos a?os, se diagnostican 71 tumores. De las 30 muertes previsibles gracias a estos programas se evitan entre 7 y 9. El estudio plantea que la reducci¨®n de la mortalidad se sit¨²a entre el 25% y el 31% entre las mujeres invitadas a participar en el programa (no todas acuden a las revisiones) y entre el 38% y el 48% de las que acuden a someterse a las pruebas (hay mujeres que sienten que tienen un mayor riesgo porque, por ejemplo, han notado algo en el seno y tienen una motivaci¨®n superior para acudir, por lo que la tasa es superior).

El trabajo admite y dimensiona el sobrediagn¨®stico. En cada 1.000 revisiones se dan cuatro casos que no se producir¨ªan si no se hubiera acudido a los programas de cribado, de acuerdo con la revisi¨®n europea. ¡°Y el problema no es el sobrediagn¨®stico, sino los tratamientos posteriores en unas lesiones que no tendr¨ªan efectos cl¨ªnicos¡±, a?ade. ¡°Pero no hay ning¨²n elemento que diferencie a los tumores que evolucionar¨¢n de los que no lo har¨¢n¡±, comenta Ascunce. Y, ante la duda, el recurso consiste en actuar como si fueran procesos neopl¨¢sicos.

Mientras el estudio canadiense habla de un 22% y el editorial del BMJ incluso plantea que pueden alcanzar m¨¢s del doble de esta tasa, la responsable del programa navarro rebaja estas cifras. ¡°La estimaci¨®n m¨¢s plausible es un 6,5%¡±, comenta. ¡°Estar¨¢ en el 10% o menos¡±, comenta Espin¨¤s.

A ello hay que sumar los falsos positivos que se producen cuando el resultado no es concluyente y hay que repetir las pruebas para cerciorarse. La ansiedad y la tensi¨®n de la paciente en estos casos hasta que se descarta el problema ¡ªnormalmente con otra prueba o una ecograf¨ªa, es muy raro el recurso a la biopsia¡ª junto con los tratamientos innecesarios derivados del sobrediagn¨®stico son los principales inconvenientes derivados de los cribados.

¡°Es evidente que hay riesgos¡±, ademite Asunce, ¡°pero no tiene sentido ni maximizar los beneficios de las mamograf¨ªas como se hizo hace a?os, ni ahora hacer lo mismo con los efectos adversos¡±.

Frente a ello, los especialistas apelan a mejorar los programas tanto con la mejora en el tratamiento de las im¨¢genes ¡ªlo que se est¨¢ consiguiendo con la digitalizaci¨®n¡ª como con el rigor en la interpretaci¨®n en la lectura radiol¨®gica. As¨ª como con el desarrollo de marcadores tumorales que permitan distinguir entre las lesiones patol¨®gicas y las que no lo ser¨¢n.

Hay otro aspecto a considerar en favor de las mamograf¨ªas, seg¨²n el portavoz de la SEOM. ¡°Tienen un valor que va m¨¢s all¨¢ del cl¨ªnico, que es el social¡±. ¡°Ha hecho que las mujeres est¨¦n pendientes¡±, dice. Esto ha hecho, por ejemplo, que tumores como el inflamatorio, ¡°pr¨¢cticamente hayan desaparecido¡±.

Con informaci¨®n de Emilio de Benito.