El copago farmace¨²tico dispar¨® las renuncias a tratamientos

La aplicaci¨®n en Catalu?a en 2012 de dos medidas sucesivas de copago farmac¨¦utico ¡ªel euro por receta de la Generalitat y el aumento de la parte pagada por los pacientes decretado por el Gobierno central¡ª no lograron un uso m¨¢s racional de los medicamentos, el objetivo declarado de ambas decisiones. Los copagos aumentaron los ingresos de las administraciones y redujeron el consumo de f¨¢rmacos, pero lo hicieron a costa de agrandar la inequidad del sistema sanitario y disparar la cifra de pacientes que no iniciaron los tratamientos prescritos por sus m¨¦dicos. Fueron las rentas m¨¢s bajas, pensionistas y algunos enfermos cr¨®nicos quienes m¨¢s incurrieron en una pr¨¢ctica considerada como un indicador relevante sobre el estado de salud de la poblaci¨®n.

Esta es la principal conclusi¨®n de la mayor investigaci¨®n hecha en Espa?a sobre las consecuencias de las pol¨ªticas de copago, un trabajo del grupo Prisma del Parc Sanitari Sant Joan de D¨¦u publicado el pasado mes de marzo por la revista BMJ Quality & Safety. ¡°Los datos revelan un impacto preocupante sobre los pacientes cr¨®nicos, los m¨¢s susceptibles de ver perjudicada su salud en el medio y largo plazo¡±, afirma Mar¨ªa Rubio-Valera, investigadora principal del estudio.

El estudio monitoriz¨® semanalmente entre enero de 2011 y junio de 2014 los m¨¢s de 10,6 millones de nuevos tratamientos prescritos en los centros de atenci¨®n primaria del Instituto Catal¨¢n de la salud (ICS). Tras dividir a los pacientes seg¨²n los niveles de renta fijados por el Ministerio de Sanidad y situaci¨®n ¡ªpensionistas y activos¡ª, los autores hicieron un seguimiento de c¨®mo los sucesivos cambios afectaban a cada grupo de poblaci¨®n en relaci¨®n con los principales grupos de f¨¢rmacos.

Los resultados constatan los grandes vaivenes que las medidas de copago provocaron sobre la iniciaci¨®n de los tratamientos prescritos. La entrada en vigor del euro por receta en junio de 2012 supuso que llegase a crecer en algunos momentos m¨¢s de un 50% el n¨²mero de pensionistas y activos (trabajadores y parados) con ingresos menores a 5.000 euros que no retiraron sus medicinas de las farmacias. Entre los activos con ingresos inferiores a 18.000 euros el fen¨®meno tambi¨¦n se observa, aunque en menor medida: una de cada nueve personas.

Esta tendencia se consolid¨® en septiembre de ese a?o, con la entrada en vigor de la reforma del Ministerio de Sanidad del sistema de copago, por el que los pensionistas pasaban a pagar un 10% de los f¨¢rmacos y los activos quedaban divididos en tres nuevos tramos seg¨²n su renta ¡ª40%, 50% y 60%¡ª desde el 40% anterior.

Finalmente, la suspensi¨®n del euro por receta en enero de 2012 ¡ªpor decisi¨®n del Tribunal Constitucional¡ª provoc¨® que se disparara la adherencia a los tratamientos. Entre las rentas m¨¢s bajas, el porcentaje de quienes renunciaban a iniciarlos se desplom¨® del 20% al 14%. Entre los activos con ingresos inferiores a 18.000 euros, del 27% al 24%. Y entre aquellos con rentas superiores, del 25% al 23%.

Los autores destacan que la no iniciaci¨®n de tratamientos fue ¡°m¨¢s pronunciado en los f¨¢rmacos con un alto impacto en la calidad de vida relacionada con la salud, como los analg¨¦sicos a corto plazo y los tratamientos de dolencias cr¨®nicas a largo plazo¡±.

La investigaci¨®n revela el gran impacto que tiene sobre la poblaci¨®n la introducci¨®n de medidas de copago, incluso m¨¢s all¨¢ de las condiciones objetivas de los ciudadanos. Un ejemplo es que el euro por receta cambi¨® el comportamiento, entre aquellas personas con rentas inferiores a 5.000 euros anuales, incluso de aquellos que estaban exentas de pagar la tasa, como receptores de la Renta M¨ªnima de Inserci¨®n y pensiones no contributivas.

Otro caso llamativo es que el mero anuncio de la tasa, ocho meses antes de su aplicaci¨®n, aument¨® el gasto farmac¨¦utico por el conocido ¡°efecto acaparamiento¡±, por el que m¨¦dicos y pacientes tienden anticiparse a la aplicaci¨®n del nuevo tributo. Esto lleva a los autores a matizar el ahorro obtenido. ¡°Algunas medidas de copago pueden incrementar los costes finales como resultado del acaparamiento de f¨¢rmacos y los costes a largo plazo derivados de la no iniciaci¨®n de los tratamientos¡±, sostienen los autores.

La investigaci¨®n se adentra en un terreno casi inexplorado en Espa?a y el resto del mundo: medir el posible impacto negativo sobre la salud de la poblaci¨®n causado por los copagos farmac¨¦uticos. La gran dificultad es corroborar con evidencias esta hip¨®tesis a medio y largo plazo, ya que despu¨¦s de todo los f¨¢rmacos son solo una variable m¨¢s ¡ªjunto a h¨¢bitos de vida, gen¨¦tica...¡ª que influyen sobre datos objetivos como la esperanza de vida. Es por ello por lo que los investigadores tratan de medir indicadores indirectos como la iniciaci¨®n o no de los tratamientos m¨¦dicos. ¡°S¨ª ha quedado demostrado que no hacerlo repercute en bajas laborales m¨¢s largas y peor evoluci¨®n de varias dolencias¡±, defiende Rubio-Valera.

A conclusiones similares han llegado las escasas investigaciones completadas en pa¨ªses como Canad¨¢. En Espa?a, un estudio hecho en Valencia revel¨® que el copago tambi¨¦n redujo el seguimiento de ¡°tratamientos vitales¡± como los de quienes han sufrido un s¨ªndrome coronario agudo.

Beatriz Gonz¨¢lez L¨®pez, catedr¨¢tica de Econom¨ªa experta en la salud de la Universidad de Las Palmas, considera que ¡°aunque es cierto que el copago incide sobre algunos indicadores, a¨²n son necesarias m¨¢s investigaciones para confirmar que perjudican la salud es de la poblaci¨®n¡±. Para Gonz¨¢lez, ¡°las medidas de copago han fracasado en su principal objetivo: fomentar un uso racional de los medicamentos¡±. ¡°Han acabado por ser un asunto m¨¢s de Hacienda que de Sanidad: una v¨ªa de aumentar la recaudaci¨®n. Los pacientes, incluso los pensionistas de menores ingresos, se han acostumbrado a dedicar parte de su dinero a las medicinas, como hacen con la calefacci¨®n o la comida¡±, concluye.

Para Marisol Rodr¨ªguez, del Centro de Investigaci¨®n Econom¨ªa y Salud (CREB, en sus siglas en catal¨¢n), ¡°las medidas de copago pueden ser muy ¨²tiles, pero tienen que estar mucho mejor dise?adas¡±. ¡°No tiene ning¨²n sentido, por ejemplo, poner en el mismo grupo a pensionistas que cobran 6.000 euros al a?o con otros que ingresan 90.000, aunque sea con topes mensuales ligeramente distintos. Tampoco obligar a asumir un 40% del coste de las medicinas a trabajadores con salarios muy bajos, mientras que pensionistas con ingresos mucho mayores paguen el 10%¡±, afirma.

Para ambas expertas, ¡°ser¨ªa necesario un sistema que, teniendo en cuenta la renta, fuera mucho m¨¢s preciso en relaci¨®n con la eficacia demostrada de cada tratamiento¡±.

El estudio del grupo Prisma constata ¡°los efectos beneficios de las medidas de copago con un adecuado dise?o de los grupos de poblaci¨®n¡±. ¡°La reforma del Ministerio de Sanidad, aunque aument¨® la aportaci¨®n de casi todos los colectivos, pas¨® a proteger a uno muy concreto: los activos con ingresos inferiores a 5.000 euros al a?o, que antes pagaban el 40% de los f¨¢rmacos y quedaron exentos. Los datos demuestran que este grupo aument¨® de forma notable su adherencia a los tratamientos¡±, concluye Rubio-Varela.

"Tuvimos que ense?ar a los pacientes a elegir entre tratamientos"

Cesca Zapater, m¨¦dico de familia hoy jubilada, a¨²n recuerda "con angustia" la entrada en vigor del euro por receta. "Prescrib¨ªas algo y hab¨ªa pacientes que te confesaban: 'Doctora, es que no lo voy a poder comprar. ?No me podr¨ªa dar una caja de muestra? Otros no te dec¨ªan nada por verg¨¹enza, pero sospechabas que no los iban a comprar. Y casi siempre acertabas", explica.

Zapater trabajaba en el centro de atenci¨®n primaria de Vilanova del Vall¨¦s, "que no es una zona de rentas especialmente bajas, pero que como pueblo tiene un poco de todo". "Est¨¢bamos en plena crisis y hab¨ªa muchas familias que ya ven¨ªan muy golpeadas. Algunos te avisaban de que lo que les recetabas no lo iban a poder comprar hasta el mes siguiente. Hab¨ªa casos que te dejaban muda. Recuerdo un se?or mayor con una otitis supurativa, un caso agudo muy doloroso, que pretend¨ªa esperar 10 o 15 d¨ªas para empezar el tratamiento".

Para esta facultativa, otros casos muy delicados eran los "pacientes cr¨®nicos polimedicados". "Repasabas su historial y ve¨ªas que solo estaban retirando algunos f¨¢rmacos. Y, claro, lo hac¨ªan sin criterio. Se lo comentabas y te admit¨ªan que el dinero no les llegaba para todos. Y te ve¨ªas obligada a decirles: 'Si no puede comprarlos todos, sobre todo no deje de tomar este y este'. Como m¨¦dico de atenci¨®n primaria fue algo tremendo tener que ense?ar a los pacientes a elegir entre tratamientos. Jam¨¢s pens¨¦ que tendr¨ªa que hacer algo as¨ª", recuerda.

Zapater rememora c¨®mo algunos profesionales recurrieron al ingenio para sortear la situaci¨®n. "Nos aprendimos los precios y envases m¨¢s peque?os de los f¨¢rmacos para detectar aquellos que costaran menos de 1,67 euros. Por debajo de ese precio no ten¨ªan que pagar el euro por receta. Lo ¨²nico bueno de todo aquello es que se cre¨® una especie de conciencia colectiva entre m¨¦dicos, servicios sociales, entidades y mucha m¨¢s gente para detectar los casos m¨¢s cr¨ªticos y ayudarles", concluye.