¡°El Ej¨¦rcito est¨¢ desmantelando la sanidad p¨²blica de Brasil¡±

Adriano Massuda, acad¨¦mico de 41 a?os, no escatima en palabras fuertes para describir los fracasos del Gobierno de Bolsonaro y de las administraciones regionales a la hora de enfrentar la mayor crisis sanitaria del siglo. ¡°No se ha sabido organizar una respuesta nacional de la dimensi¨®n que esta pandemia requiere. ?Y no hay excusa! Tuvimos tiempo de prepararnos¡±, lamenta Massuda, exsecretario de Ciencia, Tecnolog¨ªa y Productos Estrat¨¦gicos del Ministerio de Sanidad durante la presidencia de Dilma Rousseff y especialista en gesti¨®n sanitaria, recordando que el coronavirus surgi¨® en Asia y tard¨® casi tres meses en llegar a Brasil.

¡°Solo no nos encontramos en una situaci¨®n peor porque tenemos el SUS [Sistema ?nico de Salud, la sanidad p¨²blica brasile?a] y porque Brasil tiene una larga tradici¨®n en programas de sanidad p¨²blica¡±, dice el profesor de la Fundaci¨®n Get¨²lio Vargas e investigador visitante de la Escuela de Sanidad P¨²blica de Harvard. El problema, afirma Massuda, es que precisamente esta tradici¨®n en sanidad p¨²blica est¨¢ siendo amenazada por la profusi¨®n de militares y profesionales sin experiencia que ocupan cargos clave en la configuraci¨®n actual del Ministerio de Sanidad. Lo peor, seg¨²n el profesor, es que los cambios en los engranajes del sistema que se construyeron a lo largo de los ¨²ltimos 30 a?os pueden causar estragos mucho m¨¢s all¨¢ de la pandemia.

Pregunta. ?C¨®mo ve este intento del Ministerio de Sanidad, revocado por el Supremo Tribunal Federal, de cambiar la forma de divulgar los n¨²meros de la covid-19?

Respuesta. Demuestra un deterioro cada vez mayor de la capacidad del Gobierno Federal para enfrentar una amenaza tan grave como esta pandemia. Podemos dividir la respuesta en tres momentos. Primero, la administraci¨®n del [exministro de Sanidad] Luiz Henrique Mandetta. A pesar de las cr¨ªticas por haber tardado en tomar medidas para preparar al pa¨ªs, hubo iniciativas para alertar a la poblaci¨®n sobre la gravedad de la situaci¨®n. El segundo momento fue el de Nelson Teich, el Breve. Durante su administraci¨®n, el Ministerio pr¨¢cticamente se detuvo, dej¨® de coordinar el sistema a nivel nacional. Y ahora, en la tercera fase, el Ministerio entorpece la respuesta a la pandemia. Y cada vez es peor: hace m¨¢s de un mes que tenemos un ministro interino, se intenta negar la informaci¨®n, como si eso redujera el problema ¡ªuna actitud demente que tiene todo que ver con este Gobierno¡ª, se entra en conflicto con los Estados y municipios. El Conass [Consejo Nacional de Secretarios de Sanidad] public¨® una carta hist¨®rica, muy dura, con la posici¨®n de los secretarios de Sanidad de los Estados, que niegan la acusaci¨®n de que est¨¢n manipulando los n¨²meros, infl¨¢ndolos. Eso genera un conflicto federativo muy peligroso para la gobernaci¨®n del sistema sanitario, que anteriormente estaba restringida a los gobernadores y al presidente.

P. ?C¨®mo ve esta profusi¨®n de militares en la cartera?

R. El Ej¨¦rcito est¨¢ ocupando cargos t¨¦cnicos cuando Brasil tiene profesionales extremamente competentes en el ¨¢rea de la sanidad p¨²blica. Pocos pa¨ªses tienen la inteligencia que tenemos en este sector. Y esa inteligencia no est¨¢ en el Ej¨¦rcito. Adem¨¢s de empeorar la pandemia, pueden empeorar otros problemas sanitarios que se desatiendan. Existen muchos programas sanitarios que dependen de la coordinaci¨®n t¨¦cnica del ministerio. ?C¨®mo se har¨¢ la coordinaci¨®n nacional del c¨¢ncer? ?Qu¨¦ pasar¨¢ con la pol¨ªtica nacional del VIH, de la sangre y los hemoderivados, y las vacunas que dependen de la acci¨®n del Ministerio de Sanidad? Es muy arriesgado, y la sociedad tiene que estar muy atenta. El problema no es solo la covid-19.

P. ?Por qu¨¦ cree que la presencia de los militares es tan peligrosa?

R. Porque los militares y las recomendaciones pol¨ªticas sin la calificaci¨®n necesaria est¨¢n ocupando m¨¢s cargos t¨¦cnicos de la estructura del Ministerio de Sanidad que nunca, desde que se cre¨® el SUS. Ni siquiera el peor ministro de Sanidad hizo lo que se est¨¢ haciendo ahora. Existen ¨¢reas t¨¦cnicas del Ministerio de Sanidad que son fundamentales para mantener los programas sanitarios, que ya han pasado por diferentes gobiernos, de diferentes banderas pol¨ªticas, y nunca se han modificado, debido al conocimiento acumulado. Desmantelar el engranaje que ha hecho que el sistema sanitario funcione los ¨²ltimos 30 a?os es muy peligroso. El Ej¨¦rcito puede estar asumiendo la responsabilidad de desmantelar el sistema sanitario brasile?o. Un sistema que es esencial para garantizar la seguridad sanitaria del pa¨ªs.

P. ?Qu¨¦ estructuras se est¨¢n modificando?

R. Adem¨¢s de los cambios en la coordinaci¨®n de programas t¨¦cnicos, tambi¨¦n son preocupantes los cambios que se est¨¢n haciendo en la estructura de la secretar¨ªa ejecutiva del Ministerio de Sanidad, porque es el ¨¢rea que se encarga de la planificaci¨®n presupuestaria y que coordina la transferencia de recursos a los Estados y municipios a trav¨¦s del Fondo Nacional de Salud. No soy el primero en alertar a la prensa sobre esta cuesti¨®n, que puede ocasionarles varios problemas a los Estados y municipios en un futuro. Por ahora, ayuda a entender la baj¨ªsima capacidad de ejecuci¨®n presupuestaria en la pandemia: tres meses despu¨¦s de su inicio, se han ejecutado menos de un tercio de los recursos extraordinarios aprobados. Los militares tienen competencia en muchas ¨¢reas, pero no tienen experiencia en la gesti¨®n del sistema sanitario brasile?o, que es muy complejo. Si lo conocieran, no har¨ªan cambios en ¨¢reas extremamente sensibles, como est¨¢n haciendo.

P. A pesar de los problemas, el SUS se considera una fortaleza para luchar contra la pandemia. Pero incluso en el Estado m¨¢s rico del pa¨ªs, S?o Paulo, hay hospitales que necesitan donaciones para funcionar bien. ?Cree que el SUS tiene las condiciones necesarias para enfrentar la situaci¨®n?

R. Primero, un sistema sanitario no deber¨ªa depender de donaciones. Eso revela una serie de debilidades estructurales en el sistema. Por otro lado, no estamos peor porque tenemos el SUS. Brasil ha pasado otras epidemias, y ha respondido bastante bien. El pa¨ªs podr¨ªa utilizar su estructura de vigilancia epidemiol¨®gica y de atenci¨®n primaria, que cubre el 75% de la poblaci¨®n brasile?a. La vigilancia y la atenci¨®n primaria podr¨ªan desempe?ar un papel muy importante en la identificaci¨®n temprana de casos, el control de grupos de riesgo y el seguimiento de contactos (personas que tuvieron contacto con los contagiados). Si hubi¨¦ramos utilizado adecuadamente esta estructura que tiene Brasil, quiz¨¢s no hubi¨¦ramos necesitado un aislamiento tan radical durante tanto tiempo.

P. ?Por qu¨¦ no se aprovecha este potencial?

R. El sistema tiene varios problemas estructurales que han empeorado en los ¨²ltimos a?os, como la falta de fondos, una gobernaci¨®n fr¨¢gil y la mala distribuci¨®n de los recursos. Se hizo una buena expansi¨®n de la atenci¨®n primaria, pero no se pudo reformar la atenci¨®n hospitalaria: el 70% de las Regiones Sanitarias tienen un n¨²mero de camas de UCI menor de lo que ser¨ªa recomendable en situaciones normales. Y solo estamos hablando de la cantidad de camas. Si hablamos de la calidad de la atenci¨®n hospitalaria... Los pacientes graves de covid-19 requieren equipos t¨¦cnicos altamente cualificados para hacer frente a la complejidad de los casos, y en Brasil no hay muchos. ?Y por qu¨¦? Porqu¨¦ el porcentaje del gasto p¨²blico en Sanidad es uno de los m¨¢s bajos del mundo. El mayor gasto se concentra en el sector privado: el 56% del total, que va dirigido a menos del 25% de la poblaci¨®n. Es decir, es un gasto que no ayuda a fortalecer el SUS. En los ¨²ltimos a?os, esto ha empeorado debido a las medidas de austeridad fiscal, que han disminuido los fondos. Brasil ha perdido entre 20.000 y 30.000 millones de reales (entre 3.700 y 5.600 millones de d¨®lares) desde que, en 2016, se aprob¨® la congelaci¨®n del gasto p¨²blico federal. Y ahora, con la pandemia, no podemos utilizar adecuadamente lo bueno que tenemos y, por otro lado, tenemos una red de hospitales tan precaria que depende de donaciones.

P. ?Y la cuesti¨®n de la gobernaci¨®n? Eso viene de antes del Gobierno de Bolsonaro, ?no?

R. Algunas ¨¢reas del sistema sanitario son excelentes. Puedes ir a parar a un hospital p¨²blico y tener una atenci¨®n excelente. Por ejemplo, el Instituto del Coraz¨®n o el Hospital de las Cl¨ªnicas, de la Universidad de S?o Paulo. Ahora, son islas. La realidad es que la mayor¨ªa de los hospitales no son as¨ª, y estamos hablando de S?o Paulo. Si vamos al interior de Brasil o incluso a otras capitales, el problema en la atenci¨®n hospitalaria es a¨²n mayor. La descentralizaci¨®n de la gesti¨®n del SUS hacia los municipios, sin organizar adecuadamente las regiones sanitarias, cre¨® un problema de gobernaci¨®n del sistema, ya que las capacidades de gesti¨®n son muy diferentes. Este problema se ve agravado por las iniciativas de subcontrataci¨®n que aumentaron la precariedad, ya que pusieron el sistema en manos de gerentes que no estaban comprometidos con el SUS. Aunque hay algunas organizaciones sociales buenas, hay otras que no est¨¢n interesadas en producir salud. Este problema se evidenci¨® con el caso de los hospitales de campa?a de R¨ªo de Janeiro. Hay hospitales en los que solo hay una tienda de campa?a, no hay equipos. A veces hay equipos, pero no hay profesionales. A la vez, hay una gran cantidad de camas en hospitales p¨²blicos que est¨¢n vac¨ªas: la estructura existe, pero no hay personal. Y tambi¨¦n hay camas vac¨ªas en los hospitales privados: una alternativa ser¨ªa que el poder p¨²blico contratara camas privadas y las pagara. Ser¨ªa m¨¢s econ¨®mico que montar hospitales de campa?a.

P. ?Y c¨®mo ve la situaci¨®n en los Estados y municipios?

R. Los problemas en la coordinaci¨®n nacional han afectado la capacidad de respuesta de los Gobiernos de los Estados y municipios. Sin embargo, a pesar de los problemas, el SUS ha conseguido m¨¢s de 7.000 nuevas camas de UCI, en gran parte por iniciativa de los Estados y municipios. Algunos est¨¢n haciendo un buen trabajo t¨¦cnico, pero vemos que, lamentablemente, predomina la falta de capacidad para planificar y gestionar. Solo para dar un ejemplo del problema de gobernaci¨®n del sistema sanitario brasile?o: en varios Estados, se han cambiado los secretarios. Acre ya ha cambiado dos veces [el cambio fue en la administraci¨®n municipal de R¨ªo Branco, que cambi¨® el secretario una vez], Amazonas dos veces, Amap¨¢ dos veces, R¨ªo de Janeiro dos veces, el Distrito Federal una vez, Minas Gerais una vez, Para¨ªba una vez, Roraima cinco veces, Santa Catarina una vez, Sergipe una vez, Tocantins una vez. Desde el inicio de la pandemia, hemos tenido tres ministros de Sanidad. ?C¨®mo se puede gobernar un sistema sanitario con tantos cambios? Estas debilidades del sistema tendr¨¢n que abordarse si queremos tener m¨¢s capacidad para defendernos ante desaf¨ªos como la pandemia de covid-19.

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