Remdesivir, ?otro Tamiflu?

De momento, prudencia. La Agencia Espa?ola de Medicamentos recomienda el uso del Remdesivir solo en pacientes con coronavirus hospitalizados y que necesiten ox¨ªgeno suplementario, pero no ventilaci¨®n mec¨¢nica u oxigenaci¨®n por membrana extracorp¨®rea. Y el tratamiento no debe durar m¨¢s de cinco d¨ªas. La acotaci¨®n se hace para evitar tensiones puntuales en el suministro, dada la carrera que se ha iniciado para hacerse con este antiviral. Cuando el 29 de junio el presidente Donald Trump anunci¨® que hab¨ªa llegado a un acuerdo con la empresa Gilead Sciences para reservar 500.000 dosis de Remdesivir, es decir, la totalidad de la producci¨®n del mes de julio y el 90% de la de agosto y septiembre, en muchas canciller¨ªas saltaron las alarmas. Hab¨ªa comenzado la competencia entre pa¨ªses para asegurarse el acceso al primer f¨¢rmaco aprobado contra la covid-19. Muchos Gobiernos y la propia Comisi¨®n Europea se han lanzado a negociar suministros con la farmac¨¦utica ¡ªeste mi¨¦rcoles Bruselas firm¨® un contrato para asegurarse dosis para 30.000 pacientes¡ª, cuyas acciones han subido en Bolsa como la espuma. Pero, ?est¨¢ justificada esta carrera?

El llamado efecto vecino es un fen¨®meno bien conocido que puede dar a la compa?¨ªa una extraordinaria oportunidad de negocio antes incluso de demostrar que su f¨¢rmaco es eficaz. En la mente de todos est¨¢ el peligro de repetir la historia del Tamiflu (oseltamivir), un antiviral de escaso efecto terap¨¦utico que muchos Gobiernos compraron en cantidades masivas porque te¨®ricamente era lo ¨²nico que hab¨ªa para afrontar la gripe aviar de 2005.

La desesperaci¨®n que provoca carecer de una alternativa terap¨¦utica eficaz en una pandemia que ha desbordado las unidades de cuidados intensivos y ha provocado m¨¢s de medio mill¨®n de muertes explica la premura con la que el Remdesivir ha sido aprobado pese a que las evidencias cient¨ªficas sobre su efectividad son todav¨ªa d¨¦biles. A principios de mayo recibi¨® el pl¨¢cet de la agencia norteamericana de medicamentos (FDA, por sus siglas en ingl¨¦s) y el 25 de junio obtuvo la aprobaci¨®n ¡°condicionada¡± de la europea.

Si quit¨¢ramos de la ecuaci¨®n la urgencia del coronavirus, el Remdesivir podr¨ªa ser catalogado como uno de esos f¨¢rmacos en busca de indicaci¨®n terap¨¦utica. Se desarroll¨® inicialmente con la idea de tratar la hepatitis C y ciertos virus respiratorios, pero no dio resultado. Resucit¨® como antiviral prometedor en la crisis del ¨¦bola de 2014, pero tambi¨¦n fracas¨®. Ahora, esos ensayos previos le han permitido posicionarse como una nueva promesa frente a la covid-19. El planteamiento te¨®rico parece coherente: se trata de un an¨¢logo de nucle¨®tido que interfiere en la polimerizaci¨®n del ARN y reduce la capacidad de replicaci¨®n del virus. ¡°La mol¨¦cula se introduce en la c¨¦lula infectada y bloquea la adenosina, la enzima que facilita que haga copias de s¨ª mismo¡±, explica Alex Soriano, jefe del servicio de Enfermedades Infecciosas del Cl¨ªnico de Barcelona. La teor¨ªa es que si reduce la carga viral, es posible que pueda reducir tambi¨¦n los efectos de la infecci¨®n. Los estudios publicados indican cierta mejora en un grupo de pacientes de gravedad media y eso es relevante dada la actual penuria terap¨¦utica frente a este virus, pero est¨¢ lejos de ser una panacea.

El primer estudio, publicado en The Lancet, conclu¨ªa que no aportaba beneficio alguno. Luego se han publicado tres estudios parciales en la New England Journal of Medicine cuya conclusi¨®n es que en los pacientes tratados la recuperaci¨®n es algo m¨¢s r¨¢pida, de una media de 15 d¨ªas a 11. Pero este beneficio se limita a pacientes con neumon¨ªa de gravedad media que precisan ox¨ªgeno suplementario. No se ha observado mejora en el subgrupo de pacientes m¨¢s graves. En todos los casos, las variaciones observadas en la mortalidad no son estad¨ªsticamente significativas.

Se entiende que en medio de una angustiosa pandemia los cl¨ªnicos se aferren a cualquier posibilidad de mejora. La esperanza ahora es que el uso temprano del f¨¢rmaco pueda evitar la progresi¨®n de la enfermedad. Alex Soriano subraya que hasta ahora se ha probado en una situaci¨®n que no era la ideal: ¡°Este virus se replica mucho al principio y al cabo de una semana de los primeros s¨ªntomas, en algunos pacientes se produce una respuesta inflamatoria exagerada. Tenemos que averiguar si, administrado en las primeras fases de la infecci¨®n, evita la progresi¨®n de la enfermedad hacia la temible tormenta de citoquinas¡±. Ricard Ferrer, jefe del servicio de la UCI del Vall d¡¯Hebron, corrobora este planteamiento: ¡°Ya hemos visto que en pacientes graves, que ya est¨¢n en la UCI, no aporta ventajas. La inmensa mayor¨ªa de estos pacientes tienen ya una alt¨ªsima carga viral. La cuesti¨®n es ver si la administraci¨®n precoz evita que algunos pacientes acaben en la UCI, lo que ya ser¨ªa un alivio¡±.

Es lo que est¨¢ por demostrar, pero la carrera desatada por Trump puede llevar al acopio de este f¨¢rmaco mucho antes de que las dudas se despejen. La habilidad de Gilead para crear expectativas es notoria. Sabe que su ventana de oportunidad puede ser corta: el tiempo que tarde en aparecer una vacuna. Pero la necesidad no deber¨ªa hacer bajar la guardia. En un contexto de crisis sanitaria y econ¨®mica, en la que los recursos son limitados y las necesidades sanitarias crecientes, un gasto extraordinario debe estar plenamente justificado.

La principal ventaja del Tamiflu cuando la FDA lo aprob¨® para tratar la gripe convencional en 1999 era tambi¨¦n que acortaba en dos d¨ªas la enfermedad. Sobre una base endeble de ensayos y revisiones de estudios presentados por la farmac¨¦utica Roche, la OMS recomend¨® en 2004 acumular reservas de Tamiflu para el ¡°tratamiento y profilaxis¡± ante una posible pandemia de gripe aviar.

Prudencia

La posible epidemia de gripe aviar nunca pas¨® de una posibilidad basada en la probabilidad de que el virus mutara. El H5N1 nunca se lleg¨® a transmitir entre humanos y los 664 casos registrados con una mortalidad superior al 50% fueron por contacto directo con animales infectados. Espa?a compr¨® 15 millones de unidades, de las que al final solo utiliz¨® unas 6.000. El resto acab¨® caducando en unos almacenes del Ej¨¦rcito. La misma histeria acaparadora y parecido resultado se repiti¨® en 2009 con motivo de la gripe A. La OMS volvi¨® a recomendar tener reservas de antivirales y cuando sali¨® la vacuna, tambi¨¦n de esta.

En 2010 se supo que el informe de la OMS que hab¨ªa servido de base para esa recomendaci¨®n ocult¨®, seg¨²n la British Medical Journal, los v¨ªnculos financieros entre sus expertos y las farmac¨¦uticas Roche y Glaxo, que en ese momento comercializaban Tamiflu y Relenza. La recomendaci¨®n de acumular estos antivirales se tradujo en contratos de suministros por valor de casi 5.000 millones de euros para una gripe que acab¨® siendo m¨¢s benigna que la gripe convencional. Espa?a no cay¨® esta vez en la histeria del Tamiflu, pero compr¨® 13 millones de dosis de vacuna, de las que solo utiliz¨® dos millones.

En el caso del Remdesivir, la evidencia cient¨ªfica es por ahora muy limitada. La gran diferencia es que con la gripe aviar se recomend¨® acumular Tamiflu para combatir una amenaza hipot¨¦tica y ahora se trata de luchar contra una realidad angustiosa. Esta vez la amenaza es real y bastante peor de lo que se imaginaba, porque el virus se contagia en fase asintom¨¢tica. Como dijo Anthony Fauci, consejero de la Casa Blanca y uno de los m¨¢s reconocidos expertos mundiales en salud p¨²blica, ¡°un virus que se transmite con eficacia puede llegar a extenderse por todo el mundo en seis meses o un a?o, y este lo ha hecho en menos de un mes¡±. Eso cambia la ecuaci¨®n, pero no la necesidad de prudencia.

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