Una dosis para muchos o dos dosis para pocos: el dilema que divide a Am¨¦rica Latina en la lucha contra la pandemia

Pese a que el ritmo de vacunaci¨®n se ha acelerado en Am¨¦rica Latina durante las ¨²ltimas semanas, casi siete meses despu¨¦s de la primera vacuna puesta en el continente su grado de inmunizaci¨®n poblacional a¨²n es insuficiente: menos de uno de cada cinco entre sus habitantes disponen de la pauta completa, y la protecci¨®n parcial que proporciona una sola dosis en los esquemas de doble vial (algo com¨²n a todas las empleadas en el mundo salvo la del laboratorio estadounidense Janssen) alcanza a menos de un tercio. La complejidad de mantener en el tiempo programas de vacunaci¨®n a la vez ambiciosos y urgentes que necesitan de una doble dosificiaci¨®n se hace evidente ahora m¨¢s que nunca en una regi¨®n caracterizada por la desigualdad de acceso y presencia de los servicios p¨²blicos.

Mientras, los proveedores no se mantienen todo lo constantes que desear¨ªan sus clientes. Gamaleya, el laboratorio ruso que produce la Sputnik V, ha estado incurriendo en retrasos desde enero: en Argentina, las remesas de componentes se aplazan y la producci¨®n a cargo de laboratorios locales apenas ha podido despegar; en Guatemala se plantean solicitar la devoluci¨®n del importe ¨ªntegro que el pa¨ªs desembols¨® para adquirir ocho millones de dosis, de las que no han recibido ni un 5%. La pasada semana, el secretario de Salud de Bogot¨¢ alert¨® de la falta de dosis de Pfizer para completar pautas ya iniciadas de vacunaci¨®n, aunque esperaba recibirlas en breve. Antes, Sinovac hab¨ªa retrasado el despegue de la vacunaci¨®n en mayo por entregas inesperadamente tard¨ªas en abril.

Los picos de contagio que no cesan (alimentados por variantes como Delta o Lambda, y otras mutaciones amenazan en el horizonte) plantean la duda de si no convendr¨ªa hacer ajustes a la estrategia de vacunaci¨®n de los pa¨ªses latinoamericanos. Este interrogante se desdobla a su vez en dos dilemas distintos: la decisi¨®n entre usar las dosis disponibles en proteger del todo a personas que ya tienen la primera o maximizar la cantidad de individuos que tienen al menos algo con lo que defenderse; y la posibilidad (a¨²n incierta) de combinar vacunas de laboratorios distintos para la segunda dosificaci¨®n conforme vayan llegando.

?Priorizar primeras dosis, o completar pauta?

Argentina y Brasil multiplican respectivamente por 3 y por 1,5 la cantidad de personas con una sola dosis versus las que disponen de la pauta completada. Ambos est¨¢n implementando una estrategia que prioriza la protecci¨®n parcial. Lo mismo se intuye en los datos de Costa Rica, Bolivia y Ecuador. Por el contrario, la proporci¨®n de personas con ambas dosis sobre el total es mayor en Per¨² o Colombia. Estas diferencias pueden verse afectadas no s¨®lo por decisiones expl¨ªcitas de qu¨¦ hacer con las dosis que van llegando, sino tambi¨¦n con los plazos establecidos para las vacunas empleadas. AstraZeneca requiere doce semanas, mientras que Sinovac est¨¢ en cuatro. Pfizer es tres o doce seg¨²n el lugar, obedeciendo estas variaciones tambi¨¦n, en parte, a decisiones de priorizaci¨®n. Colombia, por ejemplo, ampli¨® a esos tres meses para el vial estadounidense-alem¨¢n hace poco, con la intenci¨®n expl¨ªcita de mejorar su efectividad y el efecto impl¨ªcito de priorizar inmunizaciones parciales.

El Reino Unido fue pa¨ªs pionero en Occidente al implementar esta estrategia desde el primer momento. Lo hizo en una fase de dif¨ªcil contagio, esperando que la protecci¨®n parcial salvara m¨¢s vidas que asegurar la total. Algunos modelos estad¨ªsticos publicados posteriormente avalan la estrategia, pero para que las cuentas salgan, esta protecci¨®n parcial de primera dosis debe ser elevada. Una de estas estimaciones, publicada en el British Medical Journal, calibr¨® reducciones de tasas de mortalidad considerables: una de cada diez vidas salvadas en comparaci¨®n con una estrategia de completar cuanto antes segundas dosis. Pero la letra peque?a es crucial en estos c¨¢lculos: la ventaja de la estrategia desaparec¨ªa por completo cuando la efectividad de la vacuna se reduc¨ªa al 70%.

Efectividades por encima del 70% para una sola dosis es algo que solo vimos claramente con las opciones basadas en mRNA (Pfizer, Moderna) y al principio de dichas mediciones: con las primeras olas de vacunaci¨®n en EE UU e Israel. Datos recientes del Reino Unido recogiendo efectividad de Pfizer y AstraZeneca contra la variante delta, por ejemplo, dibujan un escenario de brecha considerable en la protecci¨®n entre primera y segunda dosis contra la mutaci¨®n: del 49% al 89% en la primera; del 35% al 79% en la segunda.

No conocemos el equivalente de estos valores para CoronaVac o Sputnik V, dos de las m¨¢s empleadas en Argentina, Brasil y otros pa¨ªses del continente. Pero estos datos implican una modificaci¨®n sustancial respecto a la efectividad de una sola dosis antes del advenimiento de delta, lo cual explica la prudencia que gu¨ªa la reconsideraci¨®n de algunos pa¨ªses, que hasta ahora segu¨ªan una priorizaci¨®n de primeras sobre segundas dosis, y hoy est¨¢n reconsiderando su aproximaci¨®n. En el Reino Unido, de hecho, est¨¢ emergiendo la hip¨®tesis (no comprobada) de si esta vacunaci¨®n parcial no dio un incentivo de asentamiento a delta, en su intento por penetrar un muro inmunol¨®gico m¨¢s asequible que el producido por la doble dosis.

M¨¢s que confirmar o desmentir dicha hip¨®tesis, el ejercicio es ¨²til para entender el dilema de pol¨ªtica p¨²blica: aunque en un primer momento pueda parecer mejor proporcionar alguna protecci¨®n a mucha gente que mucha a poca, no es inmediatamente obvio qu¨¦ le deja m¨¢s espacio al virus para que siga reproduci¨¦ndose.

?Combinar vacunas?

Una posible salida a este dilema podr¨ªa pasar por combinar vacunas siguiendo un criterio de disponibilidad. Este tipo de estrategia se consider¨® inicialmente en Europa despu¨¦s de descubrir los poco frecuentes casos de co¨¢gulos entre mujeres menores de 50 a?os con AstraZeneca. Es por ello que la mayor¨ªa de los datos que tenemos se refieren a esta vacuna, aunque ahora llama la atenci¨®n entre pa¨ªses de Am¨¦rica Latina por la flexibilidad que proporcionar¨ªa para lidiar con problemas de entregas, o incluso (y esto es, por ahora, apenas especulaci¨®n informada) la posible complementariedad en refuerzo inmunol¨®gico, especialmente interesante ante el asentamiento de variantes m¨¢s eficaces en el contagio.

La informaci¨®n recogida sobre combinatoria es positiva, pero preliminar. El estudio CombiVacS, realizado en mayo por investigadores del Instituto de Salud de la Universidad Carlos III de Madrid, mostr¨® que la administraci¨®n de una segunda dosis de Pfizer entre 8 y 12 semanas despu¨¦s de una primera de AstraZeneca produc¨ªa una respuesta inmune significativa. Estudios similares surgieron en Alemania poco despu¨¦s: uno, entre personal sanitario de Berl¨ªn, comprob¨® que la respuesta inmune se produc¨ªa y quiz¨¢s era incluso algo mejor que la combinaci¨®n de doble Pfizer con 3 semanas de plazo. Otro, en la Universidad de Saarland, observ¨® que dicha reacci¨®n era mejor que con dos dosis de AstraZeneca, y al menos tan bueno como dos de Pfizer. A finales de junio, el estudio Com-COV del Reino Unido se uni¨® al coro para agregar que la respuesta inmune era buena independientemente del orden de la combinaci¨®n. En este mismo se encontr¨® que quiz¨¢s la combinaci¨®n aumentaba la probabilidad de sufrir efectos secundarios leves: la fiebre, cansancio habituales despu¨¦s de cualquier vacuna, no s¨®lo por covid, que indican activaci¨®n del sistema inmune. Pero esto no es algo que preocupe particularmente a cient¨ªficos ni a m¨¦dicos.

Otros estudios avanzan: en Mosc¨² est¨¢n midiendo la combinaci¨®n de Sputnik V con la de AstraZeneca; en Filipinas, ambas, Pfizer, Moderna, J&J y Covaxin combinadas con Coronavac (de Sinovac); en EE UU y el Reino Unido, los mismos equipos que ya publicaron resultados andan probando otras mezclas. Mientras, pa¨ªses tan significados en el proceso de vacunaci¨®n mundial como Alemania, Francia, Espa?a, Italia, Canad¨¢ o el propio Reino Unido ya practican la combinatoria.

Este consenso, as¨ª presentado, puede parecer definitivo, pero hay que dimensionar e interpretar los estudios antes de convertirlos en pol¨ªtica p¨²blica. Solo dos de ellos (el espa?ol y el brit¨¢nico) cumplen con los requisitos de ensayo cl¨ªnico con grupo de control y otro de tratamiento para poder establecer diferencias causales entre reg¨ªmenes de vacunaci¨®n, no s¨®lo observadas. Pero ni siquiera ¨¦stos se aplic¨® a m¨¢s de unos cientos de personas, y ¨²nicamente para observar la reacci¨®n del sistema inmune. Es decir: esta evidencia es comparable a la obtenida en los estudios de fase dos que todas las vacunas aprobadas tuvieron que pasar, pero no a los de fase tres, los definitivos para comprobar eficacia de dicha reacci¨®n inmune en evitar contagios. Hasta ahora hemos observado que los mecanismos que queremos producir est¨¢n activ¨¢ndose con estas combinaciones de vacunas, y que no hay efectos secundarios graves que se produzcan con frecuencia, pero no las hemos sometido a una prueba estricta contra el virus que implique a miles de personas, como s¨ª hicimos con los reg¨ªmenes de vacunaci¨®n aprobados.

La cautela, una vez m¨¢s, se vuelve a imponer ante un escenario incierto. Uno que la evidencia puede ayudar a iluminar, pero sin ofrecer una gu¨ªa incontrovertible para la toma de decisiones. Esta semana, por ejemplo, un tribunal en la colombiana Cartagena de Indias revert¨ªa el retraso de 12 semanas impuesto por el gobierno colombiano para la segunda dosis de Pfizer entre nuevos vacunados, exigiendo a la entidad proveedora de salud correspondiente que vacunasen al demandante que exig¨ªa un cumplimiento de los tiempos originales de 21 d¨ªas. En la sentencia se afirmaba que no exist¨ªa ¡°soporte cient¨ªfico¡± para la nueva pol¨ªtica, empleando la ciencia como escudo sin grietas de la decisi¨®n judicial. Sin embargo, las m¨²ltiples evidencias muestran que tanto en plazos como en mezclas la ciencia es m¨¢s una conversaci¨®n que una serie de m¨¢ximas establecidas, dificultando la intenci¨®n de desplazarle responsabilidades que, constitucionalmente, corresponder¨ªan a los poderes p¨²blicos.

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