Toxoplasmosis cong¨¦nita: la amenaza para el embarazo que divide a m¨¦dicos y gobiernos

El Toxoplasma gondii es un protozoo tan extendido por el mundo que uno de cada tres habitantes del planeta es parasitado en alg¨²n momento de la vida por ¨¦l. La infecci¨®n, la toxoplasmosis, es casi siempre muy leve y los afectados ni siquiera llegan a pensar que el ligero malestar y cansancio que sufren pueda tener una causa externa. Con dos excepciones: las personas inmunodeprimidas y las mujeres embarazadas. En el primer caso, las complicaciones pueden llegar a ser mortales, mientras que en el segundo el contagio es una importante amenaza para el feto que puede provocar abortos o graves secuelas neurol¨®gicas y visuales que impiden el normal desarrollo del ni?o. Es la llamada toxoplasmosis cong¨¦nita.

En los ¨²ltimos a?os, esta dolencia est¨¢ en el centro de una gigantesca controversia que divide a sociedades cient¨ªficas, expertos y gobiernos. La raz¨®n es la conveniencia o no de que todas las futuras madres se sometan a las pruebas de cribado para ver si han contra¨ªdo el par¨¢sito. Hasta 2018, estos an¨¢lisis de sangre se hac¨ªan de forma general en Espa?a. Ese a?o, sin embargo, la Sociedad Espa?ola de Ginecolog¨ªa y Obstetricia (SEGO) dej¨® de recomendarlas tras revisar toda la evidencia cient¨ªfica. Otras entidades, como la Sociedad Espa?ola de Infectolog¨ªa Pedi¨¢trica (SEIP), mantienen en cambio la posici¨®n contraria.

El resultado de esta divisi¨®n entre la clase m¨¦dica es una gran disparidad entre comunidades aut¨®nomas, con algunas siguiendo el parecer de los ginec¨®logos y otras el de los pediatras. Asturias, Cantabria, Catalu?a, Comunidad Valenciana, Madrid, Murcia y Pa¨ªs Vasco han dejado de hacer las pruebas en los ¨²ltimos a?os, seg¨²n han confirmado por escrito a EL PA?S.

Los argumentos para hacerlo son los expuestos en su d¨ªa por la SEGO y que la Comisi¨®n de Salud P¨²blica ¡ªformada por el Ministerio de Sanidad y las comunidades¡ª actualiz¨® el a?o pasado en un documento que recoge que ¡°el cribado no cumple los criterios necesarios para considerarse eficaz¡±. Las razones son que no hay medios diagn¨®sticos ¡°que puedan diferenciar la infecci¨®n aguda o reciente de la pasada¡±; que no es posible saber si el feto est¨¢ infectado sin ¡°recurrir a m¨¦todos invasivos no exentos de riesgo¡±, como la amniocentesis (una prueba mediante la que se extrae l¨ªquido amni¨®tico); y que ¡°no existe evidencia cient¨ªfica de la efectividad del tratamiento farmacol¨®gico¡± para evitar la ¡°transmisi¨®n de la infecci¨®n de la madre al feto¡±. Seg¨²n esta posici¨®n, solo en algunos embarazos de riesgo, como el de madres con VIH, el cribado est¨¢ indicado.

Castilla-La Mancha, Extremadura, Navarra y La Rioja, en cambio, realizan la prueba tres veces durante la gestaci¨®n, una por trimestre. En el primero el objetivo es saber si la futura madre tiene o ha tenido la infecci¨®n en el pasado, mientras en los dos siguientes es comprobar si esta se ha producido durante el embarazo (los posibles s¨ªntomas suelen confundirse con la propia gestaci¨®n). Andaluc¨ªa y Castilla-Le¨®n, por su parte, solo hacen la prueba en el primer trimestre. ¡°Esta prueba cuenta con toda la evidencia cient¨ªfica y es la ¨²nica manera de poder prevenir y tratar precozmente al beb¨¦ si est¨¢ afectado¡±, afirma Castilla-La Mancha.

Cuatro comunidades ¡ªArag¨®n, Baleares, Canarias y Galicia¡ª no han contestado a las preguntas de este diario, aunque un extenso documento del Instituto de Salud Carlos III revela un panorama a¨²n m¨¢s fragmentado, con diferencias en algunos casos entre hospitales de una misma comunidad e, incluso, dentro de un mismo hospital. Esta disparidad entre gobiernos se repite en la escena internacional. El Reino Unido, por ejemplo, no realiza los cribados al considerar que no son coste-efectivos, mientras en Francia los cribados durante el embarazo son mensuales. Las diferencias tambi¨¦n se producen con la sanidad privada, donde la realizaci¨®n de las pruebas est¨¢ muy extendida.

?Cu¨¢l es la raz¨®n ¨²ltima de tanta diferencia de criterio incluso entre especialistas, que son quienes deben marcar las l¨ªneas maestras de la pol¨ªticas sanitarias, y tambi¨¦n entre los distintos gobiernos que deben ejecutarlas?

Anna Suy, presidenta de la Secci¨®n de Medicina perinatal de la SEGO, considera que, si se mira la actual evidencia cient¨ªfica, no hay mucho espacio para la controversia. ¡°Los datos oficiales de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiol¨®gica y del Instituto de Salud Carlos III nos dicen que entre 2019 y 2021 solo se detect¨® un caso de toxoplasmosis cong¨¦nita. No tiene sentido hacer pruebas a todas las mujeres embarazadas [330.000 en Espa?a en 2022] por un solo caso demostrado en tres a?os¡±, afirma.

Suy alerta de que las pruebas incluso pueden ser contraproducentes: ¡°Es una enfermedad en la que es muy dif¨ªcil saber con los an¨¢lisis disponibles si la infecci¨®n es actual o pasada. Esto quiere decir que acabar¨¢s tratando a muchas mujeres por una infecci¨®n que ya no tienen con unos f¨¢rmacos que conllevan sus riesgos y tienen su toxicidad para la madre y el beb¨¦. Con la evidencia actual, el cribado no tiene sentido¡±.

La decisi¨®n de dejar de hacer los cribados, sin embargo, se ha topado con el rechazo de un sector de la clase m¨¦dica, mayoritariamente formado ¡ªaunque no solo¡ª por pediatras. Fruto de este malestar surgi¨® La Red Estatal de Investigaci¨®n en Toxoplasmosis Cong¨¦nita (REIV-TOXO), que hoy cuenta con profesionales de 122 hospitales y colabora estrechamente con el Instituto de Salud Carlos III, del que recibe fondos p¨²blicos. En 2021, el grupo remiti¨® una carta al Ministerio de Sanidad ¡°de apoyo al cribado gestacional¡±.

Clara Carreras, pediatra en el Hospital Germans Trias i Pujol (Barcelona) y miembro del grupo, pone el foco en la p¨¦rdida de oportunidad diagn¨®stica. ¡°Si retiramos el cribado, vamos a diagnosticar menos casos y lo vamos a hacer tarde. Los trastornos neurol¨®gicos m¨¢s graves se detectan habitualmente en las ecograf¨ªas de seguimiento del embarazo. Pero entonces ya se han producido y se ha perdido la oportunidad de intentar evitar que la infecci¨®n alcanzara al feto. Otros casos se detectan a medida que el ni?o crece, especialmente las oculares, cuando ya es dif¨ªcil diagnosticar que el origen est¨¢ en la gestaci¨®n¡±, explica.

Entre 2010 y 2020, la Red Nacional de Vigilancia Epidemiol¨®gica declar¨® 17 casos en Espa?a, una cifra que para muchos especialistas es inferior a la real. La incidencia estimada, seg¨²n varias fuentes, estar¨ªa en al menos en un caso por cada 10.000 nacimientos. Esto supone que, con 330.000 nacimientos en 2022, en Espa?a quedar¨ªan sin notificar m¨¢s de 30 casos anuales.

La REIV-TOXO tiene identificados unos 60 casos en los hospitales que forman la red. Investigadores del Instituto de Salud Carlos III han presentado esta semana en el congreso de la Sociedad Espa?ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog¨ªa Cl¨ªnica (SEIMC), celebrado en Santiago de Compostela, un estudio que ofrece datos a¨²n m¨¢s elevados. ¡°El Registro de Actividad de Atenci¨®n Especializada (RAE-CMBD) detect¨® 547 altas hospitalarias con este diagn¨®stico entre 2010 y 2020 (3% de los casos declarados)¡±, sostiene la presentaci¨®n.

Isabel de Fuentes, una de las autoras, admite que estos datos pueden ser aproximados debido a la fuente utilizada y que, en todo caso, son provisionales ya que se trata de resultados preliminares de una amplia investigaci¨®n a¨²n en marcha. ¡°Pero en todo caso, lo que s¨ª hacen evidente es que existe un gran desconocimiento de la situaci¨®n real de la toxoplasmosis cong¨¦nita en Espa?a. Hay un claro infradiagn¨®stico e infranotificaci¨®n que requiere m¨¢s estudios. Es necesario hacer esto porque si no sabemos cu¨¢ntos casos se producen, no podemos valorar adecuadamente la necesidad del cribado¡±, explica.

Seg¨²n un documento del Instituto de Salud Carlos III, si la madre contrae el par¨¢sito en las primeras 14 semanas de embarazo, este infectar¨¢ tambi¨¦n al feto en menos del 10% de los casos. Pero si la infecci¨®n se produce, m¨¢s del 60% de beb¨¦s sufrir¨¢ ¡°lesiones oculares e intracraneales que pueden ser graves¡±. Entre las semanas 14 y 28 de gestaci¨®n, la infecci¨®n alcanzar¨¢ a hasta a la mitad de los fetos, pero el porcentaje de los que sufrir¨¢ da?os se reduce al 25%. En estos casos, las lesiones son principalmente oculares y ¡°en general no son graves¡±. M¨¢s all¨¢ de la semana 28, hasta el 80% de los beb¨¦s resultar¨¢ infectado, aunque menos del 15% resultar¨¢ afectado y, en general, de forma leve.

¡°Empezamos a tener suficiente evidencia de que podemos reducir de forma importante el impacto de la enfermedad. Los f¨¢rmacos nos ayudan a prevenir la infecci¨®n del feto y a reducir los da?os cuando esta se produce. Pero es importante disponer del cribado para tratar los casos precozmente¡±, defiende Mar¨ªa de la Calle, jefa de secci¨®n de Obstetricia en el Hospital de La Paz (Madrid) y partidaria del cribado.

Anna Suy, en cambio, considera que la actual recomendaci¨®n contraria al cribado no puede ser cambiada hasta que surjan nuevas evidencias. ¡°La SEGO, como sociedad cient¨ªfica, y los gobiernos deben tomar decisiones con la evidencia disponible. Y esta es hoy la que es. Obviamente, pueden surgir nuevos datos y publicaciones en medios cient¨ªficos que hagan cambiar esta posici¨®n. Es as¨ª como avanza la ciencia. Pero ese momento todav¨ªa no ha llegado¡±, concluye.

En lo que s¨ª coinciden todas las partes es en la necesidad de mantener durante el embarazo las medidas de prevenci¨®n que impidan el contacto de la gestante con el par¨¢sito. Estas son evitar consumir carnes crudas y embutidos curados (aunque congelarlos durante dos d¨ªas puede reducir los riesgos), lavar bien todas las frutas y verduras que vayan a comerse y evitar el contacto con gatos que hagan parte de su vida en el exterior. Los gatos dom¨¦sticos que no salen de casa y comen piensos no son una fuente de contagio.