Psicoterapia de 10 minutos en la consulta de primaria para combatir la crisis de la salud mental

En un auditorio abarrotado de m¨¦dicos de familia, una de las colegas pregunta desde el estrado cu¨¢l es el principal problema que tienen para tratar la salud mental de sus pacientes. ¡°?El tiempo!¡±, se oyen varias voces en la grada. Con una media por consulta que en ocasiones no llega a cinco minutos, con m¨¢s de 40 pacientes al d¨ªa, ya es suficientemente dif¨ªcil tratar las dolencias del cuerpo como para tambi¨¦n encargarse de las de la mente. El problema es que no se pueden separar: ambas llegan a menudo de la mano. Y algunos doctores de primaria quieren que el abordaje de la ansiedad y la depresi¨®n gane protagonismo en los centros de salud.

La escena ocurri¨® el pasado viernes en Valencia, en el congreso anual de la Sociedad Espa?ola de M¨¦dicos de Atenci¨®n Primaria (Semergen), a la que EL PA?S acudi¨® invitado por la organizaci¨®n. Ver¨®nica Olmo, coordinadora del grupo de trabajo de Salud Mental, asegura que un amplio porcentaje de las consultas en los ambulatorios se deben a somatizaciones. ¡°Son a menudo muestras de una ansiedad que no se est¨¢ tratando. Tenemos que ser conscientes de que estos pacientes son complejos, nos quitan mucho tiempo de consulta, nos cansa, pero sufren much¨ªsimo, porque afecta a todas las ¨¢reas de su vida¡±, dec¨ªa en el mismo auditorio.

¨DNuestra formaci¨®n no es hacer psicoterapia, sino escuchar, indagar. No podemos perder de vista que estamos atendiendo a pacientes enfermos dentro de una sociedad enferma. La mayor¨ªa de problemas depresivos o ansiosos vienen dados por horarios que no se respetan, frustraciones, alcanzar objetivos que se nos fijan desde fuera... No somos psic¨®logos¨D protestaba un compa?ero desde el patio de butacas.

¨DEso que dices de escuchar y dar espacio para que la persona pueda expresar lo que siente ya es parte de psicoterapia. Disminuye la intensidad de la patolog¨ªa, y lo hacemos porque nos nace. No me creo que no le digas a un paciente que tiene que levantarse de la cama, ducharse, vestirse, buscar objetivos para el d¨ªa a d¨ªa, alguna actividad para encadenarte a la vida. Eso es una activaci¨®n conductual. Y eso es parte de la psicoterapia¨D replicaba Olmo.

Lo que propone Semergen, en boca de esta doctora, es un tratamiento escalonado que, consideran, deber¨ªa aplicarse en los centros de salud. En primer lugar, evaluar el trastorno y educar sobre la ansiedad y su tratamiento tanto al paciente como a sus familiares. ¡°La primaria es un entorno privilegiado para esto, porque conocemos el entorno de la persona, d¨®nde vive, d¨®nde trabaja...¡±, enumera Olmo.

El siguiente escal¨®n es una ¡°intervenci¨®n psicol¨®gica de baja intensidad¡±. ¡°Es algo que ya hacemos con una escucha activa y con empat¨ªa, para que pueda ir expresando todo lo que le est¨¢ ocurriendo. Con eso ya baja el nivel de ansiedad¡±, contin¨²a la doctora.

El tercero es ya una terapia cognitivo-conductual de alta intensidad y/o tratamiento farmacol¨®gico. Francisco Javier Atienza, m¨¦dico de familia, asume que hay pacientes que necesitan psicoterapia reglada, algo que ¡°no se puede hacer en primaria¡±. ¡°Pero s¨ª podemos ayudar en torno a 40%-50% de trastorno de ansiedad, porque es subumbral o leve-moderada¡±, se?ala.

Atienza imparti¨® un taller en el congreso titulado Psicoterapia en 10 minutos para ansiedad y depresi¨®n, en el que enumer¨® herramientas que pueden ayudar a estos pacientes. Hay que identificar sus pensamientos autom¨¢ticos, cogniciones negativas que aparecen autom¨¢ticamente sin razonamiento previo para conseguir que la ansiedad frene antes de que vaya a mayores.

¡°Se me cae un plato al suelo y pienso ¡®soy una in¨²til¡¯. Es una evaluaci¨®n distorsionada de un hecho negativo y hay una fusi¨®n: ¡®Me siento un in¨²til, por lo que soy un in¨²til¡¯. Y se activa una conducta de evitaci¨®n. Y si evitas hacer ciertas cosas, tu vida se va limitando, perdiendo el sentido, la autoestima va cayendo. Las conductas de evitaci¨®n son muy peligrosas¡±, razona el m¨¦dico.

Aqu¨ª llega, de nuevo, la pega de una de las asistentes al taller: ¡°No tenemos tiempo para eso¡±. Y Atienza rebate: ¡°Muchas intervenciones llevan dos minutos¡±. Enumera una serie de herramientas que se les pueden proporcionar al paciente: gu¨ªas de manejo de ansiedad, algunos libros de autoayuda, ejercicios de respiraci¨®n profunda, t¨¦cnicas de relajaci¨®n colgadas en internet, como la de Jacobson ¨D¡±que resulta sobre todo ¨²til cuando hay tensiones musculares por somatizaci¨®n¡±¨D o la de Schultz. ¡°Conviene pautar sesiones cortas, de 10 o 15 minutos, porque si son m¨¢s largas, probablemente no las har¨¢n¡±, aconseja el m¨¦dico.

El problema de estos pacientes, dice Atienza, es que est¨¢n ¡°fusionados con su emoci¨®n¡± y no piensan. ¡°Tienen que subir de aqu¨ª ¨Ddice se?alando el pecho¨D aqu¨ª ¨Dsube a la cabeza¨D. Porque aunque [en su angustia] puede que haya un elemento de realidad, nunca es el 100% de lo que pasa¡±. Propone tres preguntas a los pacientes: ¡°?Te ayuda pensar as¨ª?, ?es cierto?, ?cu¨¢nto de cierto?¡±. Y hacer una breve terapia de aceptaci¨®n y compromiso para que busquen acciones que se correspondan con sus valores. ¡°Suelen responder que quieren ser buena persona, pero eso no vale. Hay que identificar valores concretos para buscar actos que se correspondan con ellas y que den sentido a sus vidas¡±, concluye.

Para que esto funcione, Mario Alonso Puig, m¨¦dico especialista en cirug¨ªa general y digestiva, escritor y conferenciante, asegura que el primer paso es que el propio m¨¦dico est¨¦ bien y no irradie ansiedad. ¡°En un curso de gesti¨®n del estr¨¦s para enfermeras not¨¦ que estaban especialmente tensas. Lo que dec¨ªa la profesora era buen¨ªsimo, pero ten¨ªa un nivel de ansiedad tan alto que lo proyectaba. Y las personas no hacemos lo que nos dicen, hacemos lo que vemos¡±, resum¨ªa

F¨¢rmacos y gu¨ªa para la depresi¨®n

Todo lo anterior no quiere decir que los f¨¢rmacos no sean ¨²tiles. ¡°El problema es que se recetan demasiado y, a menudo, de forma incorrecta¡±, dice Olmo. Espa?a es el pa¨ªs con mayor consumo de benzodiacepinas y, aunque est¨¢n indicadas para un m¨¢ximo de seis semanas, mientras hace efecto un antidepresivo, la realidad es que a menudo se cronifican. ¡°Cuando pautamos una hay que explicar al paciente para qu¨¦ lo hacemos y sus efectos secundarios. A veces, cuando se los detallo, los rechazan, me dicen que respiran todas las veces que haya que respirar¡±, confiesa la doctora, quien insiste en que los m¨¦dicos no est¨¢n solos en su labor: las enfermeras y los trabajadores sociales de los centros de salud tambi¨¦n tienen un papel muy destacado en el abordaje de estos trastornos.

La ansiedad es muchas veces la antesala de la depresi¨®n, o el aviso de esta. Y la consulta de primaria es un lugar clave para detectarla, porque muy a menudo el paciente no es consciente de que la padece. Semergen present¨® en el congreso una nueva gu¨ªa sobre depresi¨®n que propone ir m¨¢s all¨¢ de lo que se hac¨ªa hasta ahora: no solo que el paciente mejore, sino una completa recuperaci¨®n funcional, que pueda volver a una vida igual que la que llevaba antes de la enfermedad.

Vicente Gasull, miembro del grupo de trabajo que ha elaborado la gu¨ªa, reconoce que el diagn¨®stico no es f¨¢cil, pero, de nuevo, resalta la ventaja de los centros de salud: ¡°Al menos, si tenemos continuidad en los cupos, conocemos las situaciones laborales y familiares. Un cambio de comportamiento nos puede alertar e inducir a hacer una serie de preguntas que pueden poner de manifiesto un trastorno depresivo. Tambi¨¦n hay que formul¨¢rselas a todo paciente con dolor cr¨®nico, y a todo el que presente s¨ªntomas de ansiedad¡±.

Eso que comenta al principio, la continuidad en los cupos, es fundamental. Es lo que en medicina se llama longitudinalidad, definida como la capacidad de mantener una relaci¨®n continuada entre el paciente y su m¨¦dico y enfermera de familia, lo que permite a los profesionales conocer a fondo sus necesidades y garantizar una atenci¨®n personalizada. Y es algo que la crisis de la atenci¨®n primaria, la falta de profesionales, las bajas y las rotaciones no siempre lo permiten.