Josep Dalmau, neur¨®logo: ¡°Estamos descubriendo cosas asombrosas, el cerebro no deja de dar sorpresas¡±

Susannah Cahalan ten¨ªa 24 a?os cuando un d¨ªa descubri¨® que el mundo se hab¨ªa transformado en un lugar ¡°m¨¢s brillante, m¨¢s ruidoso y m¨¢s doloroso¡±. Era solo el principio de unas semanas delirantes en las que todo cambi¨® en la vida de esta periodista del The New York Post. En ocasiones, ve¨ªa insectos que le picaban. Se le entumec¨ªa el lado izquierdo del cuerpo. No pod¨ªa dormir pese a estar agotada. Y su comportamiento se torn¨® err¨¢tico. La noche que sufri¨® una gran crisis en casa de su novio marc¨® el inicio de una larga y err¨®nea lista de diagn¨®sticos: s¨ªndrome de abstinencia por el alcohol, trastorno bipolar, esquizofrenia¡­ Mi cerebro en llamas (Kailas editorial) es el elocuente t¨ªtulo del libro, luego convertido en pel¨ªcula, en el que esta mujer narra la devastaci¨®n causada por una enfermedad tan rara como terror¨ªfica, la encefalitis autoinmune, causada por un ataque del sistema inmunitario contra las neuronas del cerebro. La incidencia estimada de la dolencia es de un caso al a?o cada 100.000 personas.

Cahalan sufri¨® su crisis en 2009 y la medicina pudo dar con un diagn¨®stico gracias a que Josep Dalmau (Sabadell, 70 a?os), neur¨®logo que trabajaba entonces en el hospital de la Universidad de Pensilvania, hab¨ªa descubierto solo dos a?os antes los mecanismos que se esconden detr¨¢s de un tipo de encefalitis llamada ¡°por anticuerpos contra el receptor de NMDA¡±. Un vistazo a las paredes del actual despacho de Dalmau en el Idibaps-Hospital Cl¨ªnic (Barcelona) da una idea del impacto mundial que tuvo el avance, un hito que llevar¨ªa a este cient¨ªfico y su equipo de investigadores a describir 12 de las 16 encefalitis autoinmunes descritas desde entonces. En ellas, discretamente enmarcadas, hay colgadas tres portadas The Lancet Neurology, revista de referencia en la especialidad, dedicadas a los trabajos de Dalmau. Y tambi¨¦n un reconocimiento que, entre todos los recibidos, le hace especial ilusi¨®n: la invitaci¨®n de la Academia Nacional de Medicina de Estados Unidos para formar parte de la instituci¨®n. Solo otros dos investigadores que ejercen en Espa?a, la farmac¨®loga Mar¨ªa Jos¨¦ Alonso y el pat¨®logo El¨ªas Campo, comparten esta distinci¨®n. Una de las encefalitis descritas por el equipo de Dalmau, la autoinmune postherp¨¦tica, protagoniza ahora el documental Mirar el miedo, incluido en CaixaForum+, la plataforma online gratuita de la Fundaci¨®n ¡°la Caixa¡±.

Pregunta. ?Por qu¨¦ tard¨® tanto la medicina en entender las encefalitis autoinmunes?

Respuesta. Son en realidad un grupo amplio de enfermedades complejas. Sab¨ªamos muy poco de ellas hace 20 a?os y hoy las comprendemos mejor. Pero sigue habiendo algunas cuya causa no es bien conocida.

P. ?Por qu¨¦ ataca el sistema inmunitario al cerebro?

R. En algunos casos, la raz¨®n son unas prote¨ªnas del tumor similares o id¨¦nticas a prote¨ªnas del cerebro. Estas prote¨ªnas provocan una respuesta inmunol¨®gica en la que los anticuerpos que tambi¨¦n atacan a las del cerebro. El tumor puede ser benigno y tan peque?o que no ha sido detectado, pero el proceso que pone en marcha puede ser devastador. Hay tambi¨¦n otros factores que vamos conociendo, como cierta predisposici¨®n gen¨¦tica o algunos tratamientos oncol¨®gicos.

P. ?C¨®mo vive el paciente el proceso?

R. Puede ver alterada cualquier funci¨®n cerebral. En ocasiones las manifestaciones son similares a trastornos psiqui¨¢tricos, otras causan alteraciones motoras, sensitivas, del sue?o, ataques de epilepsia¡­ Lo destacable es que cada encefalitis autoinmune tiene un perfil de s¨ªntomas distinto. Y son procesos muy graves, que a menudo requieren largos ingresos en la UCI y algunos se asocian a una elevada mortalidad si no son tratados.

P. ?A qu¨¦ personas afectan m¨¢s estas encefalitis?

R. Depende del tipo. Algunas afectan m¨¢s a mujeres j¨®venes y ni?os, otras a personas mayores de 50 o 60 a?os.

P. Su descubrimiento es citado a menudo como un cambio de paradigma. ?Por qu¨¦?

R. Fue la punta de lanza que abri¨® la puerta a nuevos conocimientos sobre muchas encefalitis autoinmunes. Hace 20 a?os, solo se conoc¨ªa un grupo. Estaban relacionadas con el c¨¢ncer y sol¨ªan afectar a personas mayores de 50 a?os. Pero nosotros vimos que hab¨ªa otras, igualmente graves, pero que las pacientes pod¨ªan ser mucho m¨¢s j¨®venes, incluso adolescentes o ni?os. A veces no ten¨ªan tumor o este era benigno¡­ Todo esto tuvo un gran impacto en la neurolog¨ªa, pediatr¨ªa, psiquiatr¨ªa, cuidados intensivos¡­ que eran las especialidades que se enfrentaban a estos casos sin saber c¨®mo.

P. ?C¨®mo lo logr¨®?

R. No fue un m¨¦todo novedoso. Empiezas por la observaci¨®n cl¨ªnica. Ves los s¨ªntomas y empiezas, casi de forma autom¨¢tica, a excluir enfermedades mentalmente. Al final te quedas sin saber bien qu¨¦ es lo que ocurre. En este caso era una mujer joven de unos 22 a?os que llevaba casi dos meses en la UCI. Y entonces, y en esto la experiencia ayuda, te acuerdas de que has visto antes otros tres cuadros casi id¨¦nticos. Todas mujeres j¨®venes, con un peque?o tumor benigno, el mismo perfil cl¨ªnico¡­

P. ?Y qu¨¦ se dice uno en ese momento?

R. Pues que hay algo que se te est¨¢ escapando. Y aqu¨ª es cuando se inicia el proceso de investigaci¨®n. Llevamos el tema al laboratorio porque yo estaba convencido que el proceso era inmunomediado, pero todos los estudios iniciales sobre anticuerpos hab¨ªan dado negativo. As¨ª que tuvimos que hacer una serie de variaciones t¨¦cnicas. Al final descubrimos que las cuatro pacientes ten¨ªan en el l¨ªquido cefalorraqu¨ªdeo unos anticuerpos que reaccionaban exactamente igual en el cerebro.

P. Y despu¨¦s, ?qu¨¦?

R. Vuelves al paciente. Una vez descubierto el anticuerpo, miras contra qu¨¦ prote¨ªnas iba. Esto te permite desarrollar un test diagn¨®stico muy simple. Y al siguiente paciente, ya sabes diagnosticarlo de manera r¨¢pida y tratarle, que es el objetivo.

P. ?Con qu¨¦ tratamiento?

R. Si sabes que es una encefalitis mediada por anticuerpos, la estrategia est¨¢ servida. Hay que afinarlo en cada tipo de encefalitis, pero el tratamiento de base es eliminar los anticuerpos. Esto se puede hacer con t¨¦cnicas como el recambio plasm¨¢tico, una especie de lavado de anticuerpos de la sangre. Si con esto no es suficiente, vas a la base y eliminas las c¨¦lulas que producen los anticuerpos. Esto se hace con determinados tratamientos con anticuerpos monoclonales. Y hay otras terapias m¨¢s agresivas. Vas escalando seg¨²n la gravedad y respuesta al tratamiento. La mayor¨ªa de las encefalitis responden a esta estrategia.

P. ?Han logrado relacionar cada tipo de encefalitis con una causa concreta?

R. Si es por causas no relacionadas con un tumor, es menos relevante hacerlo. Pero si es un tumor s¨ª, porque el proceso puede repetirse mientras siga el tumor y el sistema inmunitario se haya activado. Por esto es clave buscar el tumor y extirparlo.

P. Pero no debe ser muy dif¨ªcil encontrarlo, ?no?

R. A veces s¨ª, porque puede ser muy peque?o. Esto lo vemos por consultas que recibimos de otros lugares del mundo donde quiz¨¢ no cuentan con tantos medios diagn¨®sticos. Pacientes que han diagnosticado bien y han mejorado con el tratamiento indicado. Pero que recaen. Y nosotros les decimos que busquen el tumor. Que miren bien determinados ¨®rganos. Y al final, muchas veces, estaba all¨ª.

P. ?Pueden saber d¨®nde est¨¢ el tumor por el tipo de encefalitis?

R. A menudo s¨ª. Algunas encefalitis se asocian a tumores en determinadas zonas. Seg¨²n el tipo de encefalitis y anticuerpos asociados, podemos decir que busquen prioritariamente en la zona abdominal, los ovarios o el pulm¨®n.

P. ?Cu¨¢ntos tipos de encefalitis se ha logrado definir?

R. Desde 2007, de este tipo mediadas por anticuerpos han sido 16 [las no relacionadas con tipos de c¨¢ncer que afectan a personas mayores]. Pero hay m¨¢s que no hemos logrado describir todav¨ªa. Casi cada a?o tenemos unos 50 pacientes con tipos de encefalitis que podemos suponer que est¨¢n relacionadas con un anticuerpo que no ha sido a¨²n caracterizado. Lograrlo con cada uno es dif¨ªcil, es pr¨¢cticamente un proyecto cada uno. Son como casos aislados que ser¨ªa ideal relacionar con otros.

P. ?Qu¨¦ m¨¢s queda por hacer?

R. Nuestros estudios m¨¢s recientes tratan de entender porque hay pacientes que tardan muchos meses en recuperarse y en otros casos algunas alteraciones se han hecho cr¨®nicas. Estos casos nos siguen llegando de todo el mundo.

P. ?Y qu¨¦ hacen?

R. Hemos vuelto a la cl¨ªnica para definir mejor el cuadro de estos pacientes a largo plazo. Estamos caracterizando estas enfermedades en la fase cr¨®nica. Hay una fase muy larga de recuperaci¨®n que a¨²n no comprendemos del todo bien. Si el paciente ten¨ªa anticuerpos y los eliminas, ?por qu¨¦ todav¨ªa tiene los s¨ªntomas? Aqu¨ª tenemos estudios bastante atractivos, que nadie los ha hecho hasta ahora y que estamos llevando a cabo con ayuda de la Fundaci¨®n la Caixa. Invitamos a los pacientes que vengan a Barcelona una vez salen del hospital y han superado lo peor de la fase aguda, pero a¨²n no est¨¢n bien. Les hacemos una exploraci¨®n a fondo. Quedan ingresados una noche y hacemos un registro de sue?o y otros estudios como encefalograma y resonancia magn¨¦tica cerebral. Hacemos esto tres veces al a?o y estamos viendo lo que sucede.

P. Es algo lento...

R. S¨ª, que continuamos por Zoom y otras aplicaciones desde sus hogares. Les hacemos test neuropsicol¨®gicos y, en ocasiones, les enviamos una especie de diadema que pueden llevar c¨®modamente para dormir y que les hace un registro electroencefalogr¨¢fico cuyos datos nos llegan por Internet.

P. ?Y que est¨¢n descubriendo?

R. Cosas asombrosas, el cerebro no deja de darnos sorpresas. Hemos descubierto que durante el d¨ªa, si ves al paciente, puede estar aparentemente bien. La sorpresa es que, gracias a estos registros, hemos visto que muchos sufren durante la noche alteraciones muy importantes en la estructura de sue?o. Padecen como crisis epil¨¦pticas que pens¨¢bamos que hab¨ªan superado y que probablemente contribuyen a las alteraciones cognitivas, de memoria¡­

P. ?Y qu¨¦ pueden hacer por ellos?

R. Este es otro terreno en el que queda mucho por avanzar. Algunos pacientes mejoran al reiniciar o alargar el tratamiento. Tambi¨¦n estamos estudiando c¨®mo podemos acortar el periodo de recuperaci¨®n mediante rehabilitaci¨®n cognitiva a distancia.