Hormigueo, calambres y fr¨ªo en los pies son solo el principio

Culpable: un gen mutante

Un buen d¨ªa notas un leve acorchamiento en un pie. Lo achacas al zapato, que aprieta, o a llevar mucho tiempo sin sentarte. Al poco, aparecen diarreas, sin venir a cuento. Y pierdes peso a toda velocidad. Es la punta del iceberg de la amiloidosis hereditaria por transtiretina mutada (ATTRm), tambi¨¦n denominada enfermedad de Andrade o polineuropat¨ªa amiloid¨®tica familiar (PAF). Una patolog¨ªa englobada dentro de las ¡®enfermedades raras¡¯ que afecta a entre 5.000 y 10.000 pacientes en todo el mundo. En Espa?a se estima que hay unos 400 casos, concentrados, sobre todo, en dos focos: Mallorca y Valverde del Camino (Huelva). La isla balear es el quinto foco a nivel mundial de esta dolencia.

El Andrade se desata cuando un gen mutado hace que el h¨ªgado fabrique amiloide, una forma alterada de la prote¨ªna transtiretina, necesaria para transportar las hormonas tiroideas y el retinol. Esta versi¨®n an¨®mala viaja por la sangre hasta depositarse en cualquier ¨®rgano o tejido, aunque tiene especial preferencia por el sistema nervioso perif¨¦rico, el digestivo, los ri?ones, la vista o el coraz¨®n. All¨ª donde se instale, el deterioro ser¨¢ irreversible. La doctora Teresa Bosch, internista del hospital de Son Espases en Palma de Mallorca y una de las mayores expertas en Andrade a nivel nacional, recalca su car¨¢cter hereditario, un factor que explica por qu¨¦ los pocos casos conocidos est¨¢n tan localizados. ¡°Actualmente hay descritas m¨¢s de 100 mutaciones gen¨¦ticas (en el gen que codifica la prote¨ªna transtiretina) como causantes de la enfermedad¡±.

Los s¨ªntomas iniciales m¨¢s frecuentes son ¡°la sensaci¨®n de hormigueo, calambres y la alteraci¨®n en la percepci¨®n del dolor y temperatura en miembros inferiores. En menor medida, puede haber una p¨¦rdida de peso sin causa evidente, episodios alternos de diarreas y estre?imiento, mareos, disfunci¨®n er¨¦ctil en el var¨®n, arritmias, sensaci¨®n de falta de aire (disnea), edemas en miembros inferiores o el s¨ªndrome del t¨²nel carpiano¡±. Una pl¨¦yade amplia de s¨ªntomas aparentemente poco conectados, que, sumado al poco conocimiento en Atenci¨®n Primaria, ¡°retrasa el diagn¨®stico en las fases iniciales y obliga al paciente a peregrinar por muchos facultativos a veces varios a?os. Incluso con diagn¨®stico err¨®neos, como anorexia nerviosa o fibromialgia¡±.

Quemarse sin notar el agua caliente

A Catilena Bibiloni de la Asociaci¨®n Balear de la Enfermedad de Andrade (ABEA) no le pill¨® por sorpresa. ¡°Sab¨ªa que era portadora de la mutaci¨®n, porque cuando diagnosticaron a mi madre, me hice el consejo gen¨¦tico. Cuando empec¨¦ a notar los dedos de los pies como acorchados lo vi venir y acud¨ª directamente al internista que llevaba a mi madre. ?l me deriv¨® a otras especialidades para que me hicieran pruebas diagn¨®sticas. Era grandota, pesaba 90 kilos y empec¨¦ a adelgazar a toda velocidad. Sent¨ªa que me consum¨ªa viva. Llegu¨¦ a pesar 58 kilos. Los conocidos me dec¨ªan ¡®Catilena, come, que te est¨¢s quedando en los huesos¡±. Luis Carlos Castilla, vicepresidente de la Asociaci¨®n Valverde?a de la Enfermedad de Andrade (ASVEA), llevaba alg¨²n tiempo notando que le faltaba sensibilidad en los pies. ¡°Trabajaba en la mina en turnos de doce horas y lo achacaba a las botas de seguridad. Un d¨ªa, al acabar mi jornada, abro el agua caliente en la ducha de los vestuarios, met¨ª el pie y al entrar el resto del cuerpo me percat¨¦ de que me estaba escaldando¡±. De aquello hace dos d¨¦cadas.

Catilena y Luis lo descubrieron en torno a la treintena. Se engloban dentro de lo que los m¨¦dicos llaman como forma de inicio precoz (entre los 20 y los 50 a?os). Existe otra forma de inicio tard¨ªo: se manifiesta a partir de los 50 a?os y afecta predominantemente al coraz¨®n y la movilidad de las piernas.

El test de los chispazos

La primera pregunta del especialista es si hay antecedentes familiares. ¡°Si no es el caso o no se sabe, hay que realizar pruebas complementarias, como anal¨ªticas de sangre y orina, un estudio neurofisiol¨®gico con electromiograma, test card¨ªacos que van desde el electrocardiograma, ecocardiograma a una resonancia magn¨¦tica del coraz¨®n, un estudio gen¨¦tico y una biopsia de tejido (grasa subcut¨¢nea, gl¨¢ndula salival, rectal ¡­) para demostrar o descartar dep¨®sito de amiloide¡±, explica la doctora.

Al echar la vista cinco a?os atr¨¢s, Catilena reconoce que ¡°la prueba m¨¢s desagradable fue la de Neurolog¨ªa: un electromiograma. Te ponen unos electrodos en pies y manos y te dan corrientes para ver la respuesta del nervio. No es doloroso, pero es como si te entraran chispazos bajo la piel¡±. La ve incluso peor que la molestia de la biopsia de recto que le mandaron en Digestivo. ¡°No te duermen, te introducen un tubito para tomar una muestra de intestino y ver si hay dep¨®sitos de amiloide¡±. M¨¢s llevaderas fueron las pruebas de Oftalmolog¨ªa, ¡°solo un fondo de ojo¡± y las de Cardiolog¨ªa, ¡°un ecocardiograma y un Holter. Es una m¨¢quina parecida a un bolsito que llevas 24 horas pegada al cuerpo y registra el ritmo del coraz¨®n a lo largo de todo el d¨ªa. En un primer momento se hace raro, pero puedes seguir con tu actividad normal sin problemas¡±. La sanidad p¨²blica cubre todo el proceso, pero a su ritmo. No todas se realizan el mismo d¨ªa y los resultados definitivos, como fue su caso, pueden tardar meses en llegar. ¡°Salieron todas bien, salvo el electromiograma y la biopsia. Con eso me dijeron la enfermedad se est¨¢ manifestando¡±.

El armario de f¨¢rmacos ¡°como el de un se?or de 80¡±

Entre 1990 y 2011 el ¨²nico tratamiento conocido era el trasplante hep¨¢tico. No curaba, pero frenaba el avance y daba un margen de casi una d¨¦cada hasta que reaparec¨ªan los s¨ªntomas. ¡°Tengo 47 a?os, me trasplantaron hace 19. Fue la primera forma conocida de atajar la enfermedad. Te quitaban un ¨®rgano sano y joven para ponerte otro. Pasabas 8-10 a?os sin s¨ªntomas y luego, volv¨ªan, porque el problema no est¨¢ en ese ¨®rgano, sino en el gen mutado. Lo curioso es que nuestros h¨ªgados iban a pacientes hep¨¢ticos mayores de 60 a?os. Como el Andrade tarda 3-4 d¨¦cadas en manifestarse, a esos pacientes ya no les va a dar problemas y as¨ª se reducen las listas de espera para donantes¡±. La cirug¨ªa les deja inmunodeprimidos de por vida y obligados a medicarse para evitar el rechazo. Mientras, la enfermedad sigue su curso. ¡°No tengo sensibilidad de rodilla para abajo, tengo bloqueos card¨ªacos (el coraz¨®n deja de latir unos segundos) y ha empezado a afectarme a la vista. Por no hablar de las diarreas. Hay episodios que duran 10 d¨ªas seguidos, de ir varias veces seguidas o pasarte una noche sin salir del servicio. Da igual lo que comas, porque la causa est¨¢ en el intestino, no en el plato. Y, al d¨ªa siguiente, todo lo contrario, te estri?es. Entre unas cosas y otras tengo el armario de las medicinas como el de un se?or de 80: los inmunosupresores, la medicaci¨®n para el coraz¨®n y los pulmones, vitamina A para la vista y para la faringitis cr¨®nica por tener las defensas bajas, antidiarreicos¡­", bromea Luis. ¡°Lo peor es el inmunosupresor. Despu¨¦s de tomarlo tienes que estar una hora en ayunas. Como a las 8 me levanto para llevar a la ni?a al colegio, me pongo la alarma a las 7 para la medicaci¨®n. Y hay d¨ªas que me deja el cuerpo revuelto y con ganas de vomitar¡±. En cuanto a las revisiones y el reajuste de la medicaci¨®n, ¡°viene a ser entre 6-9 meses, salvo que haya algo raro antes. Dependiendo del especialista hay anal¨ªticas de sangre, placa de t¨®rax, ecocardiograma¡­¡±.

La suerte en manos de la matem¨¢tica gen¨¦tica

Al ser de transmisi¨®n gen¨¦tica poco se puede hacer si tus padres lo padec¨ªan. ¡°Cuando muri¨® mi padre se sab¨ªa poco de la enfermedad¡±, recuerda Luis. ¡°El m¨¦dico decret¨® que hab¨ªa fallecido ¡®de cosa mala¡¯. No pudo evitar transmit¨ªrmelo a m¨ª y yo no s¨¦ si mi hija de 9 a?os lo habr¨¢ heredado. Pero como el Andrade, en caso de despertar, no lo hace hasta pasados los 20 a?os, no le haremos las pruebas hasta los 18. No puedes cargar a una criatura con el peso de saber que es portadora y que viva la agon¨ªa de no saber si se va a desarrollar o no¡±.

Desde hace dos d¨¦cadas se ha ido generalizando el consejo gen¨¦tico (que todos los familiares directos se hagan pruebas para saber si son portadores). De salir positivo, aunque se sea asintom¨¢tico, es posible transmitir la enfermedad a los hijos. ¡°Puede evitarse con un diagn¨®stico gen¨¦tico preimplantacional, que es seleccionar los embriones libres del gen mutado para su implantaci¨®n. Con que nuestra descendencia ya no lo porte, en varias generaciones podr¨ªamos erradicar la enfermedad para siempre¡±. La fecundaci¨®n in vitro, sin embargo, no siempre sale bien. Catilena y su pareja lo intentaron, pero el embarazo no lleg¨®. ¡°Un a?o despu¨¦s me diagnosticaron la enfermedad. Tal vez fuera mejor as¨ª, no s¨¦ si tendr¨ªa fuerzas para criar a un ni?o en mi estado¡±.

Al escuchar el diagn¨®stico y saber que se trata de algo cr¨®nico y degenerativo lo primero que se pregunta es por la esperanza de vida y con qu¨¦ calidad. En unas d¨¦cadas se ha pasado de sobrevivir unos pocos a?os (algunos estudios no daban m¨¢s de 7-10 a?os de vida) a estar a punto de convertirse en una enfermedad cr¨®nica, pero controlada gracias a f¨¢rmacos de ¨²ltima generaci¨®n. Pero, sobre todo, al paciente le angustia la culpa por haberlo podido transmitir a sus hijos sin saber o la duda de si podr¨¢ librar a su futura descendencia. Aqu¨ª entran las matem¨¢ticas y la probabilidad: si el portador hered¨® el gen mutado de uno solo de sus progenitores, las posibilidades de que sus hijos lo hereden son del 50%. Si tambi¨¦n lo es su pareja, el riesgo sube al 75%. Pero basta con que uno de ambos lo heredara de sus dos padres, para que toda la prole sea en un 100% portadora de la mutaci¨®n. Por eso es tan importante que todos los familiares directos se hagan tests gen¨¦ticos.

Hasta que la enfermedad se manifiesta, el portador es un individuo sano. De media hay un 16% de posibilidades de desarrollar sintomatolog¨ªa, ¡°aunque la penetrancia var¨ªa mucho dependiendo de la zona¡±, matiza la doctora Bosch. Los cient¨ªficos estudian ahora qu¨¦ factores epigen¨¦ticos influyen en que esta dolencia se despierte y c¨®mo desactivarlos.

Lo primero, localizar el ba?o

Vivir con Andrade depende c¨®mo se manifieste y hasta d¨®nde limiten sus efectos. ¡°En mi caso lo m¨¢s incapacitante no es el dolor o la falta de sensibilidad en los pies. Es la sensaci¨®n diaria e imprevista de urgencia por ir al ba?o. Soy fisioterapeuta, pero estoy de baja. Era imposible con las diarreas, el uniforme blanco y la proximidad al paciente. Cuando Mallorca entr¨® en Fase 2 y pudimos por fin ir a la playa tras el confinamiento, baj¨¦ un rato y, al momento, tuve que buscar un aseo a contrarreloj¡±, confiesa Catilena. ¡°Intentas llevar una vida normal, pero hay muchos cambios. Rindes menos en el trabajo porque si te pasas una noche de carreras al v¨¢ter, no descansas. Tu vida social tambi¨¦n se resiente. Est¨¢s cenando con amigos y te tienes que excusar de golpe porque ves que no llegas. Incluso condicionas tu vida personal. Antes cada verano me cog¨ªa el coche y recorr¨ªa un pa¨ªs de Europa. Ya no. Cuando salgo, huyo de lugares con mucha gente. Y nada m¨¢s llegar, miro d¨®nde est¨¢ el WC y c¨®mo est¨¢¡±. A Luis, la insensibilidad de rodilla para abajo y la baja inmunidad tras el trasplante, le han jugado alguna mala pasada. ¡°Salir a pasear, estrenar calzado, que te roce y regresar a casa con los pies en carne viva porque no notas dolor. Y luego, cuida esas heridas bien, porque tardamos m¨¢s en cicatrizar y hay mucho riesgo de que se infecten al estar inmunodeprimido¡±. Hay casos m¨¢s graves. ¡°Tengo un compa?ero en la Asociaci¨®n que apoy¨® los pies en el brasero. Se estaba quemando y no lo not¨® hasta que le lleg¨® el olor¡±.

La importancia del diagn¨®stico precoz

Cuando la enfermedad te ha arrebatado a tu padre o a tu madre y sabes que es hereditaria, es f¨¢cil tener p¨¢nico a hacerte las pruebas diagn¨®sticas. Luis confiesa que conoce casos de personas que, ¡°incluso, empezando los s¨ªntomas, se niegan por miedo a saber la verdad. Suced¨ªa m¨¢s hace 5 a?os, cuando la ¨²nica soluci¨®n era el trasplante. En 2020 es un error que juega en tu contra. Lo importante es el diagn¨®stico precoz porque ya no hay que someterse esa cirug¨ªa s¨ª o s¨ª y hay f¨¢rmacos que retrasan mucho el avance de la enfermedad. Sobre todo, si se afronta de forma precoz. Si lo demoras, acabas sufriendo un deterioro irreversible que va a lastrar tu estado de por vida¡±.