¡°Con las evidencias que tenemos sobre el coronavirus, el ni?o no act¨²a como superdiseminador¡±

Medio a?o despu¨¦s de que el coronavirus llegase para monopolizar nuestras vidas, aquel microorganismo que salt¨® a los humanos y a la fama mundial desde un mercado de Wuhan (China) ha recibido una atenci¨®n cient¨ªfica sin precedentes. Se sabe much¨ªsimo m¨¢s que hace unos meses, pero los cient¨ªficos, acostumbrados a los giros de guion en esta historia, siguen hablando del SARS-CoV-2 con cautela.

Federico Martin¨®n-Torres (1971, Ourense) es jefe del Servicio de Pediatr¨ªa del Hospital Cl¨ªnico Universitario de Santiago y miembro del comit¨¦ asesor de vacunas de la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS) en Europa, y adem¨¢s coordina el centro colaborador de la OMS en Seguridad Vacunal de Santiago de Compostela. En esa organizaci¨®n, junto a cient¨ªficos de todo el mundo, aconseja en la orientaci¨®n del desarrollo de vacunas contra el coronavirus, analizando los candidatos con m¨¢s potencial, creando ensayos cl¨ªnicos que aceleren el progreso sin comprometer la seguridad y trabajando ya para que cuando llegue esa herramienta contra la pandemia el acceso sea equitativo.

¡°Estamos retransmitiendo en directo el desarrollo cl¨ªnico de vacunas, algo que nunca hab¨ªa acontecido¡±, dice, y cree que eso est¨¢ haciendo que se interpreten resultados sin tener los criterios necesarios para hacerlo correctamente. Adem¨¢s, pide confianza en una colaboraci¨®n cient¨ªfica sin precedentes, pero tambi¨¦n paciencia porque los resultados pueden no llegar tan pronto como se ha dicho en alg¨²n momento, y advierte de que como efecto secundario de la actual pandemia pueden regresar pat¨®genos que ya cre¨ªamos controlados.

Pregunta. Desde hace a?os, se hablaba de la posibilidad de una gran pandemia, pero visto el desarrollo de la respuesta internacional parece que pocos pa¨ªses cre¨ªan del todo que fuese una amenaza real.

Respuesta. La posibilidad de una pandemia desde el punto de vista de la epidemiolog¨ªa y la infectolog¨ªa siempre ha estado presente. Hab¨ªa algunas m¨¢s predecibles, como habr¨ªa sido la propia gripe, pero tambi¨¦n hubo advertencias anteriores con coronavirus, con el SARS y el MERS. En la anterior pandemia que tuvimos, la de gripe H1N1, la mortalidad no fue comparable.

Nos preocupa que se est¨¢ produciendo un descenso de la vacunaci¨®n rutinaria como consecuencia de la covid y pueden reaparecer enfermedades como el sarampi¨®n

La OMS lleva mucho tiempo hablando de la pandemia por enfermedad X, una pandemia por cualquier pat¨®geno a¨²n no identificado. Hay grupos de investigaci¨®n que s¨ª han estado preparados con esa filosof¨ªa, para que cuando llegase esa pandemia X ya existiese la maquinaria necesaria para empezar a preparar la vacuna o los tratamientos y los recursos de investigaci¨®n. Por ejemplo, el grupo de Oxford que est¨¢ desarrollando una vacuna ya ten¨ªa una estrategia y una maquinaria para empezar a hacer investigaci¨®n y desarrollo de vacunas. Nuestro grupo, mucho m¨¢s modestamente, tambi¨¦n ten¨ªa previsto aplicar el conocimiento adquirido con otros pat¨®genos para intentar triturar el problema con la misma filosof¨ªa.

Pero no es lo mismo que unos pocos grupos o unas cuantas redes o unos cuantos agentes est¨¦n preparados que que todo el sistema lo est¨¦. El abordaje de una pandemia requiere el abordaje sincronizado de muchos agentes a muchos niveles, no solo cient¨ªfico y sanitario, sino tambi¨¦n pol¨ªtico y social. En ese sentido nadie estaba lo bastante preparado y estamos viendo que hasta en los pa¨ªses m¨¢s preparados el impacto est¨¢ siendo elevado.

P. ?Cu¨¢l ha sido el trabajo de la OMS en el ¨¢mbito de las vacunas?

R. Hay una apuesta por guiar el desarrollo ¨¢gil de vacunas. A muchos niveles. Se quiere garantizar el suministro de todas las vacunas cuando las haya, pero tambi¨¦n garantizar la vacunaci¨®n con las que ya existen, que no se vea interrumpida. Es algo que nos preocupa, porque se est¨¢ produciendo un descenso de la vacunaci¨®n rutinaria como consecuencia de la covid, no por antivacunas ni cosas parecidas, sino porque l¨®gicamente se han interrumpido muchos de los servicios o en algunos casos se ha comprometido la cadena de suministro de vacunas.

Tambi¨¦n se trata de guiar el desarrollo de las nuevas vacunas. Primero a trav¨¦s de grupos de expertos que han definido las caracter¨ªsticas que deber¨ªa tener una vacuna ideal frente al covid, en un escenario perfecto y en un escenario de m¨ªnimos. Qu¨¦ es lo m¨ªnimo que le debemos pedir a la vacuna del covid para que la OMS le d¨¦ su visto bueno.

Despu¨¦s, se han impulsado grupos de trabajo coordinados por expertos mundiales de las diferentes ¨¢reas necesarias para desarrollar una vacuna, porque no solo se necesita la idea sino tambi¨¦n las herramientas con las que la vas a licitar. Yo genero una nueva vacuna, pero c¨®mo mido si esa vacuna funciona bien o mal, cu¨¢l es el modelo animal ideal para probar esa vacuna, cuales son los marcadores de protecci¨®n, por ejemplo.

Despu¨¦s se ha creado un ensayo cl¨ªnico con un dise?o adaptativo (solidarity trial) para que las vacunas que lleguen a una fase avanzada de ensayo cl¨ªnico se puedan probar en una red de centros global de todo el mundo para que se puedan comprobar su eficacia en un ensayo cl¨ªnico global sin precedentes que podr¨ªa agilizar el desarrollo de nuevas vacunas, permitiendo incluso la comparaci¨®n directa de candidatos vacunales.

La OMS ha establecido una eficacia m¨ªnima deseable del 50%. Una vacuna que no prevenga la transmisi¨®n pero s¨ª las formas m¨¢s graves de la infecci¨®n puede ser aceptable.

P. Ha hablado del riesgo de que vuelvan enfermedades por una interrupci¨®n en las vacunaciones rutinarias.

R. El punto de partida antes de que empezase la covid ya era delicado para ciertas enfermedades en todo el mundo y tambi¨¦n en Europa. Aqu¨ª, antes del coronavirus, uno de los temas de preocupaci¨®n era el descenso de coberturas vacunales frente a enfermedades prevenibles mediante vacunaci¨®n y, en particular, frente al sarampi¨®n. Se estaba dando un resurgir global de sarampi¨®n y tambi¨¦n en Europa, en pa¨ªses como Francia, Italia, Reino Unido, pa¨ªses vecinos nuestros, similares a Espa?a, aunque aqu¨ª a¨²n no ha sucedido.

Si dejamos de vacunarnos nos pondremos en una situaci¨®n similar a la de nuestros vecinos. En este caso no es porque la gente no se quiera vacunar. Puede ser en parte por el miedo, en parte porque al principio se pens¨® que quiz¨¢ el confinamiento no ser¨ªa tan prolongado, porque la gente ten¨ªa miedo de acudir a las citas de vacunaci¨®n o los propios profesionales han limitado el esfuerzo de vacunaci¨®n a los grupos prioritarios. Es una combinaci¨®n de factores que ha dado lugar a descensos objetivos en la vacunaci¨®n frente a enfermedades rutinarias.

P. ?Qu¨¦ grado de protecci¨®n se considerar¨ªa suficiente para empezar a aplicar la vacuna contra el coronavirus?

R. La OMS ha establecido una eficacia m¨ªnima deseable del 50%. El hecho, por ejemplo, de que la vacuna no previniese la transmisi¨®n, si previene las formas m¨¢s graves de la infecci¨®n, puede ser aceptable. Hay vacunas que funcionan as¨ª. La vacuna contra el rotavirus [que causa diarreas letales] es enormemente efectiva, evita multitud de muertes cada a?o. El rotavirus mata a un ni?o menor de 5 a?os cada 50 segundos y la vacuna es tremendamente efectiva frente a las formas graves de enfermedad. La vacuna no impide la infecci¨®n o incluso las formas leves de diarrea por rotavirus, pero impide que esa diarrea sea grave y su mortalidad asociada. Algo as¨ª podr¨ªa suceder con la vacuna del coronavirus, que no neutralice la enfermedad del todo, pero prevenga las formas m¨¢s graves de la enfermedad.

P. ?Qu¨¦ tiempos le parecen razonables? ?Cree que los que se est¨¢n ofreciendo son muy optimistas?

R. Una cosa es tener el candidato vacunal, otra es hacer el ensayo cl¨ªnico, otra es licenciarlo y otra es producirlo en una escala lo bastante amplia para que llegue a todo el mundo. Dependiendo de a qu¨¦ te refieras pueden ser suficientes los 15 o 18 meses de los que todo el mundo habla, pero que una vacuna como la de Oxford est¨¦ disponible en 15 meses desde el inicio de la pandemia no significa que haya cantidad suficiente en el canal de distribuci¨®n para que llegue a todo el mundo. Tenemos el ejemplo de los problemas de abastecimiento con algo m¨¢s sencillo como las mascarillas.

Los casos graves en ni?os fueron un n¨²mero reducido y tenemos tratamientos y conocimiento para manejar este tipo de problemas.

P. ?Es posible que nunca se lograse una vacuna o las caracter¨ªsticas del virus permiten ser optimistas? Las ¨²ltimas grandes pandemias mundiales de gripe no se acabaron con una vacuna y despu¨¦s de casi 40 a?os de investigaci¨®n a¨²n no hay vacuna para el VIH.

R. Es cierto que a veces no ha sido f¨¢cil encontrar vacunas y puede tener que ver con c¨®mo se comporte el virus. Un estudio de casi 5.000 cepas del virus que prepubliqu¨¦ junto a Antonio Salas, de la Universidad de Santiago de Compostela, ve¨ªa una enorme homogeneidad, como del 99,9%. Esto tiene una doble interpretaci¨®n. Podr¨ªa significar que el virus es estable, que no es como el VIH, que puede tener una variabilidad brutal incluso dentro de una persona, donde va mutando y se producen casi nuevas pseudoespecies. Pero tambi¨¦n es importante ver no solo cu¨¢nto muta sino exactamente d¨®nde muta. Si la variaci¨®n se produce en la prote¨ªna S, con la que el SARS-CoV-2 se ancla a los humanos, como es el lugar que sirve de diana a las vacunas una modificaci¨®n de esa peque?a parte le puede servir para escapar. Es algo que no hemos visto que haya sucedido, pero no es garant¨ªa de nada.

P. Aunque se sabe que los ni?os son menos susceptibles al coronavirus, tambi¨¦n se ha planteado que pudiese provocar casos graves en algunos casos.

R. Los ni?os se infectan menos y tienen una respuesta buena al tratamiento. Pero se ha producido un n¨²mero reducido de casos de shock t¨®xico o enfermedad similar a la de Kawasaki. No se sabe exactamente si es una coincidencia en el tiempo, si el SARS act¨²a como detonante o es un efecto espec¨ªfico de la infecci¨®n en los ni?os. Pero hay que transmitir un mensaje de tranquilidad. Fue un n¨²mero reducido de casos y tenemos tratamientos y conocimiento para manejar este tipo de problemas.

P. Y por ¨²ltimo, en alg¨²n momento se habl¨® de los ni?os como supercontagiadores. ?Se sabe si lo son realmente con el coronavirus?

R. Un metan¨¢lisis del grupo de Russell Viner ha estimado que la probabilidad de que un ni?o se infecte es la mitad que la de un adulto. Son m¨¢s resistentes a infectarse y cuando se infectan el curso de la enfermedad es m¨¢s benigno. Esto lo vemos en la encuesta espa?ola de seroprevalencia. Normalmente, los ni?os desempe?an un papel importante en la transmisi¨®n de enfermedades infecciosas. Claramente es as¨ª con la gripe, pero con las pocas evidencias que tenemos respecto al coronavirus, en brotes intrafamiliares el ni?o no tiene ese papel superdiseminador. Esta informaci¨®n es importante a la hora de la normalizaci¨®n de actividad de los ni?os y de la apertura de colegios.