Ocho meses sin tratamiento curativo contra la covid y sin soluci¨®n a la vista

Ocho meses despu¨¦s de que se identificara el nuevo coronavirus en la ciudad china de Wuhan, todav¨ªa no existe ning¨²n tratamiento eficaz contra la enfermedad que ya ha matado a casi un mill¨®n de personas en el mundo, seg¨²n la cifra de muertos m¨¢s conservadora. Ni existe una bala de plata contra el virus ni se espera que aparezca a corto plazo. ¡°No somos demasiado optimistas. Hasta ahora no hay ning¨²n f¨¢rmaco curativo de una enfermedad v¨ªrica r...

Ocho meses despu¨¦s de que se identificara el nuevo coronavirus en la ciudad china de Wuhan, todav¨ªa no existe ning¨²n tratamiento eficaz contra la enfermedad que ya ha matado a casi un mill¨®n de personas en el mundo, seg¨²n la cifra de muertos m¨¢s conservadora. Ni existe una bala de plata contra el virus ni se espera que aparezca a corto plazo. ¡°No somos demasiado optimistas. Hasta ahora no hay ning¨²n f¨¢rmaco curativo de una enfermedad v¨ªrica respiratoria. No hay un tratamiento curativo de la gripe ni del adenovirus del resfriado com¨²n. No hay precedentes. Parece poco probable que en el futuro cercano tengamos un f¨¢rmaco curativo para esta enfermedad¡±, opina el m¨¦dico Ricardo G¨®mez Huelgas, presidente de la Sociedad Espa?ola de Medicina Interna (SEMI).

Durante la primera ola de la epidemia, alrededor del 86% de los pacientes hospitalizados en Espa?a recibieron hidroxicloroquina, un viejo medicamento contra la malaria promocionado como casi milagroso por el presidente estadounidense, Donald Trump. En el 62% de los enfermos se opt¨® por una combinaci¨®n de dos f¨¢rmacos indicados para el virus del sida, lopinavir y ritonavir, seg¨²n el registro de la SEMI. Hoy se sabe que aquellos primeros tratamientos aportaron a los enfermos de covid poco m¨¢s que un vaso de Agua del Carmen. Uno de cada cinco pacientes ingresados muri¨® en aquellos meses ca¨®ticos, pero hoy la tasa de mortalidad est¨¢ muy lejos de ese 20%. ¡°Hicimos tratamientos sin base cient¨ªfica porque no ten¨ªamos otra opci¨®n. Hemos mejorado el conocimiento de lo que no funciona y de lo que s¨ª funciona en algunas circunstancias¡±, se?ala G¨®mez Huelgas, del Complejo Hospitalario de M¨¢laga. Uno de los grandes avances es simple: poner boca abajo a los enfermos.

El registro de la SEMI incluye a 18.000 pacientes con covid en m¨¢s de un centenar de hospitales espa?oles. G¨®mez Huelgas, uno de sus coordinadores, subraya que en la primera ola los enfermos ten¨ªan un promedio de 70 a?os, sufr¨ªan otras patolog¨ªas y llegaban al m¨¦dico demasiado tarde. Ahora rondan los 50 a?os, tienen una mejor salud y se tratan mucho antes. La mortalidad de los pacientes ingresados en la segunda ola est¨¢ por debajo del 10%, seg¨²n una estimaci¨®n preliminar de G¨®mez Huelgas. ¡°No es porque los tratamientos hayan cambiado sustancialmente. La diferencia es que los pacientes antes eran bastante m¨¢s mayores y ten¨ªan muchas patolog¨ªas de base¡±, argumenta.

"Parece poco probable que en el futuro cercano tengamos un f¨¢rmaco curativo para la covid¡±, opina el m¨¦dico Ricardo G¨®mez Huelgas

La m¨¦dica Carolina Garc¨ªa Vidal, del Hospital Cl¨ªnic de Barcelona, es m¨¢s optimista y muestra sus resultados. ¡°Casi todos los hospitales europeos comunicaron una mortalidad de entre el 20% y el 30% de los pacientes con covid en la primera ola. Nosotros tuvimos una mortalidad del 12%¡±, afirma. Garc¨ªa Vidal recuerda la confusi¨®n de los primeros meses, cuando la OMS cambiaba ¡°cada tres d¨ªas¡± sus protocolos para tratar la covid. ¡°El foll¨®n de informaci¨®n desbordaba el sistema sanitario¡±, lamenta. El equipo de la m¨¦dica dise?¨® entonces un sistema de inteligencia artificial que ayud¨® a ofrecer tratamientos personalizados a m¨¢s de 2.000 pacientes ingresados en el Cl¨ªnic.

Los m¨¦dicos ya ven la covid casi como si fuesen dos enfermedades en una. En la primera etapa, el coronavirus se multiplica en las c¨¦lulas del sistema respiratorio y empiezan los primeros s¨ªntomas: fiebre, tos seca, malestar general. La segunda fase empieza cuando el virus invade las profundidades de los pulmones y el cuerpo humano responde enviando un torbellino de c¨¦lulas defensivas, una respuesta que puede desbocarse y ser incluso m¨¢s peligrosa que el virus. ¡°No es una enfermedad en la que haya que tratar a todos los pacientes de la misma manera¡±, advierte Garc¨ªa Vidal. ¡°Personalizar el tratamiento en cada momento es lo que te acaba llevando al ¨¦xito¡±.

La comunidad cient¨ªfica busca antivirales efectivos para la primera etapa y f¨¢rmacos que modulen la respuesta inmune para la segunda fase. Las autoridades sanitarias europeas solo han aprobado hasta la fecha un medicamento antiviral contra el coronavirus: el remdesivir, desarrollado inicialmente contra el virus del ¨¦bola por la farmac¨¦utica estadounidense Gilead Sciences. Es un f¨¢rmaco controvertido. Un tratamiento completo cuesta algo m¨¢s de 2.000 euros y hasta el momento no se ha demostrado que reduzca la mortalidad por covid, seg¨²n lamenta el farmac¨¦utico Jes¨²s Sierra, del Hospital Universitario de Jerez de la Frontera (C¨¢diz). Un estudio internacional con unos mil pacientes s¨ª mostr¨® en mayo que los tratados con remdesivir ten¨ªan un tiempo medio de recuperaci¨®n de 11 d¨ªas, frente a los 15 d¨ªas que necesitaron los que recibieron una sustancia inactiva. EE UU ha comprado casi todas las existencias del f¨¢rmaco.

¡°El remdesivir no es la soluci¨®n que esper¨¢bamos. Y existe el riesgo de que pensemos que s¨ª lo es y no sigamos investigando¡±, advierte Sierra, que coordina el registro de la Sociedad Espa?ola de Farmacia Hospitalaria (SEFH), una base de datos de 16.000 pacientes para identificar f¨¢rmacos asociados a una menor mortalidad por covid. ¡°Ahora el miedo es que se acabe el remdesivir. ?Qu¨¦ m¨¢s da que se acabe si no ha demostrado que funciona? La preocupaci¨®n deber¨ªa ser probar con nuevas dianas para ver si salvamos vidas, porque nos queda un a?o muy largo por delante¡±, opina Sierra. Uno de los f¨¢rmacos experimentales m¨¢s prometedores es el MK-4482, un antiviral creado en la Universidad Emory (EE UU) y desarrollado por las empresas estadounidenses Ridgeback Biotherapeutics y MSD. El MK-4482 se administra en comprimidos orales y competir¨ªa con el intravenoso remdesivir.

¡°El remdesivir no es la soluci¨®n que esper¨¢bamos. Y existe el riesgo de que pensemos que s¨ª lo es y no sigamos investigando¡±, advierte el farmac¨¦utico Jes¨²s Sierra

Carolina Garc¨ªa Vidal est¨¢ convencida de que el remdesivir s¨ª reduce la mortalidad si se suministra muy pronto, en esa primera fase en la que el virus se multiplica. La m¨¦dica presentar¨¢ sus resultados el 17 de septiembre en el I Congreso Nacional de Covid-19, un evento en Internet en el que participa medio centenar de sociedades cient¨ªficas espa?olas. ¡°Creo que a un a?o vista nos va a costar encontrar un antiviral m¨¢s efectivo que el remdesivir¡±, opina Garc¨ªa Vidal.

La b¨²squeda desesperada de un tratamiento contra la covid pr¨¢cticamente acaba de comenzar, pero ya est¨¢ llena de fracasos. La OMS lanz¨® en marzo un ensayo internacional, bautizado Solidaridad, para comparar estrategias contra la covid. El 4 de julio, la organizaci¨®n advirti¨® de que dos de los tratamientos m¨¢s utilizados en el mundo ¡ªla hidroxicloroquina y el c¨®ctel lopinavir/ritonavir¡ª no solo no funcionaban en los enfermos hospitalizados, sino que incluso pod¨ªan provocar efectos adversos.

El ¨²nico f¨¢rmaco que hasta la fecha ha demostrado que salva vidas es la dexametasona, un corticoide sintetizado en 1957 que alivia la inflamaci¨®n y disminuye la respuesta del sistema inmune. El medicamento apenas cuesta unos c¨¦ntimos diarios y reduce un tercio el riesgo de muerte de los pacientes m¨¢s graves, seg¨²n los datos de Recovery, un ensayo cl¨ªnico en 175 hospitales del Reino Unido. Estos resultados, publicados el 16 de junio, llegaron demasiado tarde para muchos enfermos. Jes¨²s Sierra calcula que en Espa?a ¡°un 35% de los pacientes hospitalizados deber¨ªan haber recibido corticoides y no los recibieron¡±, seg¨²n su registro.

El farmac¨¦utico espa?ol echa de menos m¨¢s ensayos cl¨ªnicos bien organizados, como el propio Recovery, un proyecto promovido por la Universidad de Oxford en el que se comparan los resultados de unos 11.500 pacientes. En Espa?a se han puesto en marcha unos 120 ensayos de potenciales tratamientos contra la covid, seg¨²n los datos de la Agencia Espa?ola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). ¡°Es un n¨²mero alt¨ªsimo, no deseable, il¨®gico. En Espa?a se han hecho iniciativas muy locales, cuando lo l¨®gico habr¨ªa sido hacer ensayos cl¨ªnicos centralizados, a los que se unieran los hospitales. Somos como islas, todo el mundo est¨¢ aislado¡±, explica Sierra. ¡°Hay que hacer autocr¨ªtica y plantearse si har¨ªa falta alguna estructura p¨²blica centralizada de investigaci¨®n, que permitiera hacer ensayos propios de manera ¨¢gil¡±, reflexiona.

Un 35% de los pacientes hospitalizados en la primera ola deber¨ªan haber recibido corticoides y no los recibieron

¡°Es altamente deseable que nos agrupemos, no solamente en estudios nacionales, sino mundiales¡±, coincide el m¨¦dico C¨¦sar Hern¨¢ndez, jefe del Departamento de Medicamentos de Uso Humano de la Agencia Espa?ola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Hern¨¢ndez recuerda que su agencia apoy¨® la puesta en marcha del ensayo Solidaridad de la OMS, en el que participan unos 40 hospitales espa?oles. ¡°Hay que hacer m¨¢s cooperaci¨®n y menos competici¨®n. Y los que tienen que liderar este cambio cultural son los propios investigadores. Hay veces que, incluso dentro de una misma instituci¨®n, cuesta trabajo que se pongan de acuerdo dos departamentos distintos. Esas barreras hay que vencerlas¡±, incita el m¨¦dico.

Hern¨¢ndez recalca las evidencias cient¨ªficas de los actuales tratamientos: el remdesivir acorta cuatro d¨ªas la recuperaci¨®n y la dexametasona evita un tercio de las muertes de los pacientes hospitalizados m¨¢s graves. Eso es todo lo que hay demostrado por el momento. ¡°Yo estoy bastante expectante por ver qu¨¦ resultados dan los anticuerpos monoclonales frente al coronavirus, porque podr¨ªan ser un tratamiento altamente efectivo¡±, se?ala el m¨¦dico.

Los anticuerpos monoclonales son una de las grandes esperanzas contra la covid. Las personas que han superado la enfermedad tienen en su plasma sangu¨ªneo unas prote¨ªnas espec¨ªficas, llamadas anticuerpos, que han ayudado a neutralizar el coronavirus. La estrategia m¨¢s simple ser¨ªa realizar directamente transfusiones de plasma de supervivientes a los enfermos, pero no se sabe si esto funciona. En EE UU se ha hecho con decenas de miles de pacientes, pero sin comparar los resultados con otro grupo de control que no recibiera la transfusi¨®n. En Espa?a, un primer estudio con 83 pacientes s¨ª sugiere que el plasma mejora el pron¨®stico de los enfermos menos graves, pero los resultados no son concluyentes.

La idea de los anticuerpos monoclonales va m¨¢s all¨¢. Consiste en aislar los anticuerpos espec¨ªficos del plasma sangu¨ªneo para producir grandes cantidades de clones sint¨¦ticos en el laboratorio. La estrategia est¨¢ teniendo mucho ¨¦xito contra algunos tipos de c¨¢ncer, como muestra el trastuzumab, uno de los f¨¢rmacos m¨¢s eficaces contra los tumores de mama agresivos. Contra virus, sin embargo, la t¨¦cnica est¨¢ en pa?ales, salvo una inyecci¨®n de anticuerpos monoclonales, llamada palivizumab, para prevenir las neumon¨ªas de beb¨¦s provocadas por el virus respiratorio sincitial.

La empresa biotecnol¨®gica estadounidense Regeneron ha recibido 450 millones de d¨®lares de las autoridades federales para impulsar su c¨®ctel de anticuerpos monoclonales REGN-COV2, ya en pruebas con miles de personas para ver si es capaz de tratar o incluso prevenir la covid. Hay decenas de compa?¨ªas privadas y laboratorios acad¨¦micos de todo el mundo compitiendo para desarrollar cuanto antes anticuerpos monoclonales, unos f¨¢rmacos que en cualquier caso ser¨ªan caros y dif¨ªciles de producir. ¡°Sea cual sea el punto de inflexi¨®n en el tratamiento de la covid [...], tendremos que esforzarnos por lograr un acceso equitativo. Sabemos que no todas las respuestas se encuentran en los despachos de la industria farmac¨¦utica¡±, ha advertido Julien Potet, de M¨¦dicos Sin Fronteras.

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