Mors taciturna

Secretario de Estado para la Sanidad

El progreso cient¨ªfico del hombre se ha basado en la objetividad, en el intento de conocer las cosas como son. La medicina ha podido desarrollarse cient¨ªficamente cuando empieza a sustituir el empirismo medieval por el conocimiento real de las enfermedades y de las causas que las producen a trav¨¦s de la observaci¨®n directa o de la experimentaci¨®n. La medicina cient¨ªfica se inicia en el Renacimiento y progresivamente adquiere el ritmo trepidante de nuestros d¨ªas. En los diez ¨²ltimos a?os se han duplicado todos los saberes m¨¦dicos que la Humanidad hab¨ªa ido acumulando a lo largo de su historia, y se esperaque en los pr¨®ximos ocho a?os vuelvan de nuevo a duplicarse. El 60% de los cient¨ªficos que han contribuido a este fant¨¢stico progreso viven a¨²n. Pero nada de esto habr¨ªa sido posible sin la observaci¨®n cuidadosa de la realidad a trav¨¦s de la atenci¨®n cr¨®nica de la que hablaba Cajal.

Hace unos a?os los estudiantes de medicina de Madrid pod¨ªamos leer, en una de las paredes de la sala de autopsias del viejo hospital de San Carlos, la siguiente leyenda: ?Mors taciturna docet?, la muerte taciturna ense?a. Segu¨ªamos all¨ª el fecundo camino iniciado por los venerables maestros de la medicina cuando introdujeron el m¨¦todo anatomocl¨ªnico, consistente en comparar los s¨ªntomas que durante la vida hab¨ªan presentado los enfermos con las alteraciones de sus ¨®rganos comprobadas en la autopsia. El padre de la anatom¨ªa patol¨®gica fue Morgagni, que publica, a finales del siglo XVIII, su famoso tratado: De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis (La localizaci¨®n y las causas de las enfermedades mediante la observaci¨®n anat¨®mica).

B¨ªchat, otra figura genial de la medicina, escribe a principios del siglo XIX: ?La medicina tendr¨¢ derecho a acercarse a las ciencias exactas cuando a la rigurosa observaci¨®n del enfermo se haya unido el examen de las alteraciones que presentan sus ¨®rganos.? Desde entonces, el af¨¢n de objetivaci¨®n morfol¨®gica ha ido creciendo y extendi¨¦ndose al recurrirse a las biopsias de casi todos los ¨®rganos y tejidos para, durante la vida, poder estudiar microsc¨®picamente las posibles alteraciones que permitan un diagn¨®stico seguro de la enfermedad. Criterios morfol¨®gicos inspiran tambi¨¦n los estudios mediante rayos X, las endoscopias de todo tipo y las m¨¢s recientes t¨¦cnicas de tomograf¨ªa mediante computadores y ultrasonidos. Deseos de objetivaci¨®n son los an¨¢lisis qu¨ªmicos de los m¨¢s diversos componentes del cuerpo, que revelan la estructura bioqu¨ªmica normal o alterada del organismo.

Pero con todo, las autopsias cl¨ªnicas siguen siendo muy necesarias para que el progreso cient¨ªfico de la medicina contin¨²e. Desgraciadamente en nuestro pa¨ªs, el n¨²mero de autopsias realizadas en los hospitales es muy peque?o. A pesar del gran impulso que la anatom¨ªa patol¨®gica espa?ola ha experimentado en los ¨²ltimos quince a?os, al crearse en muchos hospitales de la Seguridad Social departamentos o servicios de esta especialidad, se contin¨²an haciendo pocos estudios aut¨®psicos. Uno de los criterios internacionales para conceder el car¨¢cter docente a un hospital es que el n¨²mero de autopsias realizado no sea inferior a un 25% de los adultos fallecidos en el mismo. Muy pocos hospitales espa?oles, incluidos los universitarios, alcanzan esa cifra m¨ªnima. Las causas de tan penosa situaci¨®n son muy diversas: en primer lugar, ideas tradicionales profundamente arraigadas referentes al culto a los muertos y la supuesta profanaci¨®n de los mismos si no se mantiene su integridad f¨ªsica. Esas ideas son m¨¢s fuertes cuanto m¨¢s bajos son los niveles culturales de la sociedad. Todos los a?os, en el departamento de Anatom¨ªa de la facultad de Medicina de la Universidad Aut¨®noma de Madrid, se reciben de doce a catorce donaciones voluntarias de cuerpos para las pr¨¢cticas de disecci¨®n, siendo los donantes, en su gran mayor¨ªa, abogados, m¨¦dicos, ingenieros y, en general, personas de cultura elevada. Otras veces es falta de inter¨¦s en los propios m¨¦dicos para solicitar y conseguir de los familiares la autorizaci¨®n de la autopsia cl¨ªnica. Cuando menos identificados se encuentren los m¨¦dicos con su hospital menos autopsias se realizan en el mismo. Tambi¨¦n presentan dificultades los considerables gastos que supone el traslado de cad¨¢veres de acuerdo con legislaciones anticuadas promulgadas cuando la rapidez del transporte y la seguridad higi¨¦nica del mismo no eran tan grandes como en la actualidad. Todos estos factores negativos deber¨ªan ser corregidos mediante la educaci¨®n sanitaria dela poblaci¨®n, su promoci¨®n cultural y el est¨ªmulo profesional de los facultativos, lo cual ayudar¨ªa al legislador en el momento de modificar las leyes.

La realizaci¨®n de autopsias cl¨ªnicas de forma sistem¨¢tica en nuestros hospitales dar¨ªa un formidable impulso a la medicina, con el consiguiente beneficio social de este progreso. Hay enfermedades de presentaci¨®n familiar cuyo conocimiento precoz puede ser muy beneficioso para el resto de los componentes de la familia. Las estad¨ªsticas de mortalidad ser¨ªan mucho m¨¢s seguras y confiables que lo son en la actualidad. Tambi¨¦n se ofrecer¨ªa una garant¨ªa mayor en los trasplantes de ¨®rganos si el anatomopat¨®logo asegura que el ¨®rgano trasplantado no est¨¢ enfermo.

La medicina ha hecho posible ya el peque?o milagro de los trasplantes de ¨®rganos, dando realidad a un viejo sue?o de la Humanidad. Los trasplantes comenzaron cuando, tras los primeros ensayos negativos, pudieron realizarse con seguridad transfusiones de sangre que, en cierto modo, son trasplantes de tejidos, ya que la sangre puede considerarse un tejido org¨¢nico. El descubrimiento de los grupos sangu¨ªneos fue fundamental para la viabilidad de las transfusiones, pues s¨®lo puede efectuarse cuando los grupos de donante y receptor son compatibles. M¨¢s tarde, gracias a los progresos de la medicina, la inmunolog¨ªa y la cirug¨ªa, se han realizado trasplantes de c¨®rnea, de ri?¨®n, de h¨ªgado, coraz¨®n, m¨¦dula ¨®sea y de alg¨²n otro ¨®rgano. Los trasplantes que han superado la fase experimental son los de ri?¨®n y de c¨®rnea, y posiblemente los de m¨¦dula ¨®sea. Pese a su espectacularidad, los trasplantes de coraz¨®n y los de h¨ªgado a¨²n no est¨¢n resueltos. De forma parecida a las transfusiones de sangre, en los trasplantes de ri?¨®n se requiere que exista compatibilidad entre receptor y donante. Un ri?¨®n que se va a trasplantar puede compararse a una llave que tiene que encajar lo m¨¢s posible en su correspondiente cerradura. Los dientes y muescas de la llave son los llamados ant¨ªgenos de histocompatibilidad, que deben ser los mismos, o lo m¨¢s parecidos, entre donante y receptor para evitar el rechazo. El estudio inmunol¨®gico de los ant¨ªgenos de histocompatibilidad es mucho m¨¢s complejo que el correspondiente a los grupos sangu¨ªneos y s¨®lo puede hacerse en centros especializados. En nuestro pa¨ªs ya hay laboratorios de inmunolog¨ªa, bien preparados, que realizan tales estudios en los enfermos renales cr¨®nicos que est¨¢n viviendo gracias al ri?¨®n artificial y esperando la posibilidad del trasplante, a veces durante muchos a?os. Existen asociaciones voluntarias entre hospitales de grandes ciudades (en Madrid existe el llamado Madrid-trasplante) o incluso entre centros hospitalarios de diferentes pa¨ªses, como el sistema de eurotrasplante, al que Espa?a pertenece, que est¨¢n conectados mediante t¨¦lex a un ordenador central. Cuando se produce la donaci¨®n de ri?ones de un fallecido, el ordenador encuentra r¨¢pidamente en sus listas el receptor m¨¢s adecuado de acuerdo con el patr¨®n inmunol¨®gico, es decir, la cerradura m¨¢s aproximada a la llave que se ofrece. Todo hay que hacerlo con rapidez, ya que, a pesar de las t¨¦cnicas modernas de conservaci¨®n, la viabilidad del ri?¨®n s¨®lo persiste pocas horas. Ello exige un hermoso esfuerzo de cooperaci¨®n nacional e internacional entre muchas personas guiadas ¨²nicamente por un sentimiento de solidaridad humana. En Madrid hay ya enfermos que viven gracias a un ri?¨®n trasplantado de alguien que muri¨® en Francia, y tambi¨¦n hay otros europeos que viven con el ri?¨®n de un espa?ol. Desgraciadamente son a¨²n pocas las ocasiones en que tales intercambios se producen, por dificultades principalmente legales que deber¨¢n superarse con una legislaci¨®n m¨¢s progresiva que la actual.

Los trasplantes de c¨®rnea ofrecen menos dificultades t¨¦cnicas, ya que, por la naturaleza de este tejido sin vascularizaci¨®n, no hay rechazo inmunol¨®gico y, por consiguiente, no se precisan estudios previos como en el caso del trasplante renal. Pero tambi¨¦n es necesaria una legislaci¨®n m¨¢s realista y m¨¢s de acuerdo con los tiempos actuales que permita a nuestros expertos oftalm¨®logos, aut¨¦nticos adelantados en estas t¨¦cnicas, practicar un mayor n¨²mero de trasplantes de c¨®rnea, ya que son muchos los enfermos que, aunque menos comprometidos en lo que a su vida se refiere, est¨¢n esperando, sin luz en sus ojos, la posibilidad de un trasplante.

Evidentemente, es necesario cambiar la legislaci¨®n, pero al mismo tiempo tambi¨¦n otras cosas. Las dificultades para hacer m¨¢s ¨¢giles los trasplantes surgen de actitudes personales fruto de tradiciones, creencias y posturas determinadas o simplemente por carencia de informaci¨®n. La falta de solidaridad humana deriva a veces de la dureza psicol¨®gica que obstruye los poros de la personalidad por los cuales somos permeables a los problemas del pr¨®jimo. Hace unos meses lleg¨®, tra¨ªdo urgentemente, un ri?¨®n a un determinado hospital. Todo el equipo que hab¨ªa de intervenir en el trasplante se pone en movimiento para comenzar, r¨¢pidamente la operaci¨®n. Son las dos de la tarde. La intervenci¨®n es laboriosa y durar¨¢ varias horas. Una de las enfermeras se?ala que su trabajo terminar¨¢ a las tres de la tarde y que a esa hora, seg¨²n su derecho laboral, abandonar¨¢ el quir¨®fano. Su sustituci¨®n por otra enfermera, una vez iniciada la operaci¨®n, aumentar¨ªa los riesgos de infecci¨®n. Todo el equipo tiene que retrasar una hora la intervenci¨®n quir¨²rgica. Otro ejemplo: en un hospital de Madrid muere un accidentado que ha donado sus ri?ones para efectuar un trasplante. El receptor m¨¢s adecuado, seg¨²n la computadora, est¨¢ en Par¨ªs. R¨¢pidamente, un m¨¦dico lleva los ri?ones al aeropuerto de Barajas y pretende, como en otras ocasiones, encomend¨¢rselo al piloto de las l¨ªneas a¨¦reas que sale en el primer vuelo. El piloto se niega a ese transporte y los ri?ones tienen que ser facturados como una mercanc¨ªa ordinaria. Sin duda, la enfermera y el piloto hac¨ªan valer sus derechos, seg¨²n reglamento. Acaso esgrim¨ªan los mismos crispados derechos de los que, por falta de generosidad con el pr¨®jimo, quieren conservar sus ¨®rganos cuando ya no filtran la luz ni depuran su sangre. Si el hombre cree en s¨ª mismo y mantiene abiertos los caminos de la solidaridad humana, la muerte taciturna, adem¨¢s de ense?ar, puede dar luz a los ojos opacos y salvar vidas.