Desigualdades sociales en salud en Espa?a

En 1974, el Gobierno brit¨¢nico nombr¨® una comisi¨®n de estudios de las desigualdades sociales en salud en el Reino Unido, presidida por Sir Douglas Black, cuyo informe final tuvo un gran impacto en Europa, estimulando a otros Gobiernos a que establecieran comisiones semejantes que estudiaran las desigualdades sociales en salud en sus pa¨ªses. Como respuesta a la inquietud generada por estos estudios, la oficina europea de la OMS defini¨® en 1992 como objetivo prioritario de las pol¨ªticas sanitarias europeas la disminuci¨®n de las desigualdades sociales en salud en los pa¨ªses de la regi¨®n europea. En 1994, el Ministerio de Sanidad del Gobierno espa?ol estableci¨® una Comisi¨®n cient¨ªfica con el objetivo de estudiar desigualdades sociales en salud en Espa?a y hacer recomendaciones de c¨®mo reducirlas. Esta Comisi¨®n, que tuve el honor de presidir, estuvo compuesta por expertos en las materias estudiadas por la comisi¨®n, y sus estudios se realizaron en colaboraci¨®n con la Escuela de Salud P¨²blica de la Johns Hopkins University, centro acad¨¦mico estadounidense asignado por la OMS como centro de estudios sobre estos y otros temas sanitarios. Una condici¨®n que puse al aceptar la presidencia de la comisi¨®n fue que se respetara la independencia de la Comisi¨®n, conservando su integridad cient¨ªfica, lo que las autoridades sanitarias espa?olas respetaron escrupulosamente.Uno de los resultados m¨¢s alentadores de los estudios realizados por la Com¨ªsi¨®n fue el hallazgo de que la universalizaci¨®n del Sistema. Nacional de Salud (SNS) ha significado la eliminaci¨®n de las desigualdades sociales en el acceso a los servicios sanitarios de financiaci¨®n p¨²blica, de manera tal que un obrero trabajador no cualificado en paro, por ejemplo, utiliza los servicios sanitarios con la misma frecuencia que un profesional de clase media alta. Hoy en Espa?a no hay diferencias en la utilizaci¨®n de los servicios sanitarios entre miembros de distintas clases sociales. Hay, por tanto, igualdad de acceso al SNS, lo. que significa una gran conquista social. Los estudios de la Comisi¨®n encontraron, sin embargo, que no hab¨ªa tal igualdad de accesos en los servicios sanitarios de financiaci¨®n privada, tal como los servicios odontol¨®gicos (dentistas). Aquel mismo trabajador en paro al que me refer¨ªa anteriormente visita al dentista con mucha menos frecuencia que el profesional de clase media alta, y lo que es incluso m¨¢s preocupante es que estas desigualdades de acceso han ido aumentando en el periodo 1987-1993 (el periodo que la Comisi¨®n estudi¨®). No hay duda, por tanto, de que la expansi¨®n de la financiaci¨®n privada a todos los servicios sanitarios conllevar¨ªa un aumento muy notable de las desigualdades sociales en el acceso a los servicios sanitarios.

El punto menos exitoso en la universalizaci¨®n del derecho del ciudadano y residente a los servicios sanitarios ha sido la gran variabilidad de los beneficios y de la calidad de los servicios preve¨ªdos dentro del SNS. Por ejemplo, la Comisi¨®n se?al¨® c¨®mo un paciente del SNS podr¨ªa tener una visita al m¨¦dico general de uno o dos minutos como tiempo promedio de visita en el consultorio, o de seis minutos como promedio en los nuevos centros de atenci¨®n primaria, o de 20 minutos como promedio en la visita al m¨¦dico privado. Dependiendo de la regi¨®n auton¨®mica (Catalu?a tiene menos nuevos centros de atenci¨®n primaria que, por ejemplo, Andaluc¨ªa) o de la ocupaci¨®n (muchos funcionarios p¨²blicos pueden escoger medicina privada financiada p¨²blicamente), los derechos a la atenci¨®n sanitaria tienen una gran variabilidad en Espa?a.

Otra observaci¨®n importante es que las clases populares est¨¢n m¨¢s satisfechas del SNS que las clases medias, y ello tanto en la atenci¨®n primaria como en la hospitalizaci¨®n (aunque las clases medias est¨¢n m¨¢s satisfechas con la ¨²ltima que con la primera). La Comisi¨®n dio una lectura preocupante a este hecho, hecho que responde al distinto nivel de expectativas que tienen las clases sociales. Las clases medias tienen mayores expectativas de los servicios sanitarios que las clases populares. Ahora bien, el Estado de bienestar se ha establecido en los pa¨ªses de tradici¨®n democr¨¢tica como resultado de la alianza de la clase trabajadora con las clases medias. Si estas ¨²ltimas est¨¢n insatisfechas, abandonar¨¢n el sector p¨²blico, deterior¨¢ndolo. De ah¨ª que sea tan importante que el SNS responda al nivel de exigencias de las clases medias, de manera que respondiendo a aquellas exigencias todas las clases se beneficien. La Comisi¨®n consider¨® que es de gran importancia que el SNS responda al reto de la medicina privada y permita a los usuarios del sistema p¨²blico escoger a los m¨¦dicos tanto generalistas como especialistas dentro del SNS, que se les d¨¦ un trato personalizado a los usuarios (que debieran ser el centro de atenci¨®n m¨¢xima de los proveedores de servicios), y que se mejore el aspecto hotelero del SNS. ?ste ha dado excesivo hincapi¨¦ a la tecnolog¨ªa y no suficiente hincapi¨¦ al aspecto humano en la provisi¨®n de servicios.

Otro hallazgo importante de la Comisi¨®n es que la igualdad de acceso a los servicios sanitarios no es necesariamente un proceso equitativo. La Comisi¨®n mostr¨® que las clases populares tienen m¨¢s enfermedades que las clases de ingresos altos. De ah¨ª que deber¨ªamos ver mayor y no igual utilizaci¨®n de los servicios sanitarios por parte de las clases populares. Hay, por tanto, una subutilizaci¨®n de los servicios sanitarios por parte de aquellas clases populares.

La Comisi¨®n document¨® extensamente que hay un gradiente de salud en Espa?a que responde primordialmente a un gradiente de clase social. La Comisi¨®n mostr¨® que, salvo contados diagn¨®sticos, como la alergia, hay un gradiente de manera tal que la burgues¨ªa tiene mejor salud que la peque?a burgues¨ªa, y ¨¦sta mejor que la clase media, y ¨¦sta mejor que la clase trabajadora cualificada, y ¨¦sta mejor que la clase trabajadora no cualificada, y que dentro de cada clase social los ocupados tienen mejor salud que los parados, y los de mayor renta mejor que los de menor renta. Esta realidad explica que la estrategia de reducir todas las desigualdades sociales (y no s¨®lo la de los grupos m¨¢s humildes) mejora la salud de toda la poblaci¨®n. Como bien indica la OMS, la mejor estrategia sanitaria es precisamente el reducir estas desigualdades sociales en salud.

En este aspecto es importante se?alar tambi¨¦n que los estudios de la Comisi¨®n muestran c¨®mo aquellas comunidades auton¨®micas que han experimentado mayores avances en el estado de salud -las comunidades auton¨®micas del norte y noreste de Espa?a- han sido las comunidades auton¨®micas que han reducido m¨¢s exitosamente sus desigualdades sociales en salud. Un hallazgo muy importante de la Comisi¨®n es que las comunidades aut¨®nomas con un nivel de renta medio o por encima de la media espa?ola han reducido sus desigualdades sociales en salud de una manera m¨¢s exitosa que las comunidades aut¨®nomas de renta inferior a la media nacional, tales como Andaluc¨ªa y Extremadura. En realidad, en estas ¨²ltimas ha habido un aumento de las desigualdades sociales en salud, lo que explica su peor estado de salud. Las desigualdades sociales en salud contin¨²an m¨¢s persistentemente en las comunidades pobres que en las ricas. La causa de su peor salud es precisamente la mayor persistencia de las desigualdades sociales en salud dentro de ellas. Este punto merece resaltarse, puesto que este aspecto -las desigualdades sociales en salud dentro de cada comunidad aut¨®noma- no ha sido discutido e incluso analizado con la misma intensidad que las diferencias de salud entre las comunidades aut¨®nomas. Las transferencias de fondos y oportunidades de las regiones ricas a las menos afortunadas no tendr¨¢n gran impacto en su estado de salud a no ser que disminuyan sus desigualdades sociales en salud.

La Comisi¨®n no estudi¨® el porqu¨¦ las desigualdades afectan el estado de salud, aunque estudios cient¨ªficos parecen confirmar que el impacto negativo de las desigualdades sociales en la salud de la poblaci¨®n no puede reducirse a un problema diferencial de recursos. En realidad, un pobre de Harlem (Estados Unidos) tiene m¨¢s recursos (mayor renta, y recursos f¨ªsicos) que un profesional de clase media de Zambia y en cambio experimenta unos niveles de salud peores; tiene un nivel de mortalidad, por ejemplo, peor que el promedio de Bangladesh (uno de los pa¨ªses m¨¢s pobres del mundo). Y ello se debe a que es existencialmente mucho m¨¢s dif¨ªcil ser pobre en Harlem (donde el mensaje de ser un fracasado es muy acentuado), percibiendo una enorme distancia entre sus recursos (tanto f¨ªsicos como sociales y ps¨ªquicos) y los del ciudadano medio -por no decir de los recursos de las clases medias altas, que marcan la pauta de lo exitoso en aquel pa¨ªs-, que ser un profesional de clase media de Zambia, que, pese a tener menor recursos, no siente estas diferencias con el resto de sus conciudadanos. Las desigualdades reproducen distintas estructuras de poder, prestigio, status, respeto y autoestima que conllevan una mayor vulnerabilidad por parte de las poblaciones que son y se perciben menos exitosas de lo que el marco social define.