Sanidad: un paso para la mejora

En su configuraci¨®n actual, la sanidad espa?ola es la resultante de m¨²ltiples, relativamente peque?as, decisiones tomadas a lo largo de las ¨²ltimas d¨¦cadas por personas, bajo diferentes circunstancias y desde distintas perspectivas. Es tambi¨¦n el resultado de iniciativas singulares y puntuales de gran impacto como fue la promulgaci¨®n, en 1986, de la Ley General de Sanidad. Con esta disposici¨®n se instituy¨® una forma concreta de organizaci¨®n, que se define como "sistema nacional de salud" y que resulta de la suma de los servicios de salud de las comunidades aut¨®nomas y del Estado. Esta dimensi¨®n auton¨®mica no impide que este modelo se corresponda en general con el denominado, en terminolog¨ªa de la OCDE, "sistema integrado de salud", a la saz¨®n vigente, si bien cuestionado en alguno de sus fundamentos, en pa¨ªses como el Reino Unido o Suecia. El progresivo tr¨¢nsito, en nuestro pa¨ªs, de la financiaci¨®n por cuotas a la financiaci¨®n por impuestos generales decant¨® definitivamente el modelo y lo contrapuso claramente al modelo centroeuropeo de seguridad social. ?ste se caracteriza, no s¨®lo por la financiaci¨®n con cargo a cotizaciones obligatorias sino por la n¨ªtida separaci¨®n entre esa funci¨®n de financiaci¨®n, correspondiente a cajas de enfermedad -independientes-, de la funci¨®n de provisi¨®n de servicios asistenciales a cargo de m¨¦dicos generales aut¨®nomos e instituciones sanitarias p¨²blicas o privadas, no vinculadas al financiador.Especialmente a lo largo de la d¨¦cada de los ochenta, arreciaron, en la mayor parte de los pa¨ªses de nuestro entorno social y econ¨®mico, fuertes tensiones pol¨ªticas motivadas en lo fundamental por la necesidad de ralentizar el crecimiento de un gasto sanitario p¨²blico que en periodos precedentes hab¨ªa crecido a un fuerte ritmo. Estas tensiones provocaron la b¨²squeda de cambios en los modelos vigentes, de manera que la imprescindible contenci¨®n tuviera un impacto razonable y no trastocara de forma desmedida las expectativas de proveedores de servicios sanitarios ni de la poblaci¨®n. Ning¨²n pa¨ªs ha podido obviar el debate, pero ha resultado evidente que algunos se han encontrado mejor equipados que otros para hacer frente a la crisis. Los sistemas integrados de salud se han resentido especialmente porque, por un lado, bajo sus premisas, los ciudadanos no son especialmente conscientes del gasto; por otro, la integraci¨®n bajo un ¨²nico agente (el Estado) de todas las funciones impide totalmente la existencia de se?ales que estimulen la eficiencia y la calidad en los aspectos m¨¢s perceptibles para los pacientes. Todo ello, junto a la adscripci¨®n de poblaciones cautivas a los dispositivos asistenciales, ha generado que sistem¨¢ticamente, este tipo de modelos produzcan largas listas de espera, desdiciendo de alguna manera los predicados b¨¢sicos de accesibilidad y equidad que constituyen sus fundamentos originales.

Con las l¨®gicas dificultades y defectos de los procesos importantes de cambio, algunos pa¨ªses europeos introdujeron en su organizaci¨®n sanitaria p¨²blica el mecanismo denominado "mercado interno". Se ha buscado en la combinaci¨®n de autonom¨ªa y libertad de elecci¨®n, dentro de un marco articulado por el Estado, la forma de minimizar las imperfecciones que sobre la asistencia sanitaria supondr¨ªa un mercado desregulado. Hace a?os que en Espa?a diferentes expertos sugirieron avanzar por este mismo camino. De entre las comunidades aut¨®nomas que primero recibieron las transferencias, algunas, Catalu?a en primer lugar y m¨¢s tarde el Pa¨ªs Vasco, supusieron un ejemplo para el resto, avanzando f¨®rmulas que, al introducir elementos de gesti¨®n privada en el entramado sanitario p¨²blico, mejoraron la eficiencia, la calidad, orientaron los servicios a la demanda y supusieron un mayor est¨ªmulo para los profesionales. Sin embargo, permanecieron -y a¨²n permanecen- obst¨¢culos estructurales que impiden el pleno desarrollo de estos modelos que, sin desvirtuar el car¨¢cter p¨²blico b¨¢sico del sistema, mejoran notablemente sus prestaciones y, a trav¨¦s de una mayor elecci¨®n en un entorno m¨¢s flexible, posibilitan una posici¨®n m¨¢s, digna para el paciente. A lo largo de los ¨²ltimos a?os, m¨²ltiples reuniones organizadas por destacadas sociedades profesionales y cient¨ªficas o por intituciones docentes en el ¨¢mbito de la salud p¨²blica y la administraci¨®n sanitaria, han permitido, a trav¨¦s del contacto continuo de los responsables sanitarios de las comunidades aut¨®nomas, el intercambio enriquecedor de experiencias, por desgracia limitado por la ausencia de un abordaje claro y serio de las, reformas en el nivel estatal.

Cuando el presidente del Gobierno propuso la constituci¨®n de una ponencia en el Congreso, se abri¨® una excelente oportunidad de encauzar todas las inquietudes y ofertar a la sociedad espa?ola una propuesta de mejora que pudiera ser suscrita por los diferentes grupos pol¨ªticos y que sirviera para modernizar nuestras estructuras sanitarias y sin perder el paso con respecto a los procesos que est¨¢n teniendo lugar en otros pa¨ªses de la Uni¨®n Europea. Durante los ¨²ltimos meses, el Ministerio de Sanidad y Consumo ha trabajado en la elaboraci¨®n de un conjunto de iniciativas con la aspiraci¨®n de que puedan servir de elemento de consenso. Con ello, el Ministerio no se atribuye un m¨¦rito especial. Se ha recogido el esfuerzo de muchas personas e instituciones que llevan a?os reflexionando sobre los problemas de nuestra sanidad y, ciertamente, se puede decir que se ha aprovechado un ambiente suficientemente maduro como para garantizar la ausencia de improvisaci¨®n.

Las propuestas que habr¨¢n de debatirse se refieren a la financiaci¨®n sanitaria, a la consecuci¨®n de una autonom¨ªa de las instituciones sanitarias que produzca una gesti¨®n m¨¢s eficaz y cercana a las necesidades de los pacientes y una mayor participaci¨®n de profesionales y ciudadanos en general; as¨ª como el planteamiento de una relaciones laborales que estimulen la eficiencia y la calidad del servicio. Ser¨¢ necesario reflexionar sobre las garant¨ªas, que en una sociedad desarrollada se ofrecen a las prestaciones, lo que nos obliga a asumir un concepto de solidaridad orientado verdaderamente a los m¨¢s d¨¦biles y, finalmente, sobre la coordinaci¨®n intercomunitaria de forma que puedan acordarse coherentemente las grandes decisiones de pol¨ªtica sanitaria. Contando con el impulso pol¨ªtico que pueda recibirse del Congreso, las comunidades aut¨®nomas con competencias transferidas y el Insalud en las que restan por recibir las transferencias, estar¨¢n en condiciones de avanzar, con la extensi¨®n y el ritmo que consideren oportuno, en la mejora de su oferta sanitaria. Solamente con esta transformaci¨®n se puede dar contenido, continuidad y credibilidad a cualquier intento de cambio en. un sector sustentado en la gesti¨®n de organizaciones basadas en el conocimiento. Se hace imprescindible un revulsivo en las instituciones sanitarias que devuelva la ilusi¨®n al grupo de profesionales protagonista del acto sanitario. No menos imprescindible resulta, finalmente, una mayor penetraci¨®n de la sociedad civil en los ¨®rganos de gobierno de las instituciones sanitarias como garant¨ªa de independencia y estabilidad.

Enrique Castell¨®n Leal es subsecretario de Sanidad y Consumo y Juan Jos¨¦ Bestard Perell¨®, director general de Organizaci¨®n y Planificaci¨®n Sanitaria del Insalud.