?Vacunaci¨®n contra la histeria?

Resultaba previsible que en este inicio del curso se planteara el debate sanitario sobre la conveniencia de vacunaciones masivas frente al meningococo C. Durante los primeros meses de este a?o algunas comunidades aut¨®nomas (en principio Galicia, Rioja y Cantabria) hab¨ªan propiciado campa?as de inmunizaci¨®n que r¨¢pidamente trascendieron al ¨¢mbito de la opini¨®n p¨²blica nacional, y comenzaron a hacer de este asunto una materia para la opini¨®n, la pol¨¦mica y la inquietud ciudadana. Desde este inicio se delimitaron dos campos que presuntamente debieran resultar concurrentes, la opini¨®n de los expertos sanitarios por un lado, y la actitud de los decisores pol¨ªticos por otro, pero que han seguido al final procesos bien diferenciados.Como resulta conocido, la meningitis no es un problema nuevo ni para los espa?oles ni para otros pa¨ªses de nuestro entorno, y se dispone de los suficientes datos epidemiol¨®gicos y de pr¨¢cticas de salud p¨²blica como para haber madurado una decisi¨®n fundamentada y rigurosa. Todos los organismos de car¨¢cter cient¨ªfico que han tratado este asunto coinciden en indicar que, ni estamos ante un problema epid¨¦mico, ni puede recomendarse una actuaci¨®n sanitaria como la vacunaci¨®n masiva. Sin embargo, las decisiones de la mayor¨ªa de las comunidades aut¨®nomas han devenido en un sentido contrario y el resultado final es que, hoy, Espa?a est¨¢ mayoritariamente incorporando programas de vacunaci¨®n masiva, en un evidente contraste con el resto del mundo occidental.

Fruto de ello es que la opini¨®n p¨²blica percibe como reales dos conceptos profundamente err¨®neos: que la meningitis es una afecci¨®n prevalente, frecuente y grave en nuestro medio, y que existe una vacuna para ella. La vacuna que hoy se dispensa se percibe como "la vacuna contra la meningitis", y no como la vacuna contra uno s¨®lo de sus agentes etiol¨®gicos, ni siquiera el m¨¢s frecuente. Espa?a registra una tasa de enfermedad meningoc¨®cica C de 1,83 por 100.000 habitantes, cifra bien lejana de la que describir¨ªa una situaci¨®n de alarma epidemiol¨®gica y que, por tanto, sugiere la inconveniencia de adoptar medidas dirigidas a la generalidad de la poblaci¨®n. No es demasiado arriesgado aventurar las causas de, esta situaci¨®n. La vacuna no se est¨¢ imponiendo porque lo justifique la epidemiolog¨ªa, sino por la concurrencia de un miedo colectivo mal administrado, la ausencia de adecuados criterios de pol¨ªtica sanitaria y la heterog¨¦nea distribuci¨®n del poder sanitario en Espa?a. Resulta sorprendente ver c¨®mo abiertamente se alega por los responsables pol¨ªticos el "efecto frontera" como justificante sanitario de una vacunaci¨®n masiva. No se est¨¢ vacunando contra una enfermedad, sino contra el miedo, la ignorancia o la ausencia de la tranquilidad pol¨ªtica.La vacuna frente al meningococo C es, en todo caso, un recurso preventivo para yugular la extensi¨®n de un brote, acompa?ando a otras medidas habituales m¨¢s eficaces ante la aparici¨®n de un caso: quimioprofilaxis antibi¨®tica con rifampicina o ciprofloxacina y vacunaci¨®n en anillo a los contactos del caso ¨ªndice. As¨ª se ha venido utilizando habitualmente, incluso en ¨¦pocas no lejanas en las que la prevalencia del germen era muy superior a la que hoy registramos. La vacunaci¨®n colectiva queda para una situaci¨®n de epidemia definitiva, cuando se haya sobrepasado el ¨ªndice de 10 casos por cada 100.000 personas. El criterio de no recomendar la vacunaci¨®n de rutina como la que se va a practicar es compartida por entidades como la asociaci¨®n Espa?ola de Pediatr¨ªa, la Comisi¨®n de Salud P¨²blica del Consejo Interterritorial, la U.S. Preventive Services Task Force, el CDC americano o la OMS. Cuando desde alguna autonom¨ªa se ha hablado de no querer convertirse en una isla no vacunada, habr¨ªa que preguntar si no compensa vivir en esa isla, pero acompa?ados y asistidos en la raz¨®n de tan prestigiosas instituciones sanitarias.

Esta actitud puede calificarse de irresponsable desde el punto de vista de una correcta pol¨ªtica sanitaria, que en esta cuesti¨®n tiene dos vertientes: la adecuada utilizaci¨®n de un recurso preventivo t¨¦cnicamente correcto y comprobado (medicina preventiva) y la adecuada decisi¨®n en su aplicaci¨®n colectiva (salud p¨²blica). Ambos enfoques se basan en evidencias cient¨ªficas, y en ning¨²n caso en la conveniencia, el protagonismo o la ventaja pol¨ªtica. La decisi¨®n de ofertar una medida preventiva de car¨¢cter colectivo o individual requiere, adem¨¢s de una serie de requisitos t¨¦cnicos, otros de ¨ªndole jur¨ªdica (derecho a la prestaci¨®n) y de utilidad (prioridad del gasto respecto a otras necesidades). La decisi¨®n requiere tambi¨¦n un an¨¢lisis de oportunidad y de su impacto positivo o negativo psicol¨®gico y social. Ni lo social todo lo justifica ni lo t¨¦cnico es siempre suficiente para implantar medidas de salud p¨²blica.

La vacunaci¨®n contra el meningococo C no cumple el requisito t¨¦cnico previo para actuar en prevenci¨®n colectiva, ya que su incidencia no lo justifica; no es eficaz para las edades m¨¢s prevalentes. (menores de 2 a?os) y la efectividad se sit¨²a entre el 50% y el 60% de cobertura, y no alcanza la inmunidad colectiva ni posibilita romper la cadena de contagios. El segundo aspecto es que esta vacunaci¨®n debe ofertarse libremente desde los profesionales como una medida conveniente pero no obligatoria, por no estar en el calendario vacunal, y financiada con cargo al individuo, o si debe formar parte del programa vacunal como una prestaci¨®n sanitaria exigible, como derecho con cargo al presupuesto p¨²blico.

En el primer supuesto, la libertad de prescripci¨®n individual chocar¨ªa con las recomendaciones t¨¦cnico-sanitarias colectivas, y se cae en una contradicci¨®n entre la indicaci¨®n emp¨ªrica individual y la indicaci¨®n colectiva basada en una rigurosa evidencia cient¨ªfica. De hecho, es un error a¨²n mayor ofertar la vacunaci¨®n voluntariamente, pero a cargo del sistema p¨²blico, como hacen algunas autonom¨ªas. Lo es principalmente porque diluye la autoridad sanitaria en las decisiones lib¨¦rrimas de millones de padres. Y adem¨¢s porque puede causar en el futuro problemas en el manejo de los brotes, puesto que la poblaci¨®n estar¨¢ heterog¨¦neamente protegida, sin unos sistemas de informaci¨®n que permitan clasificarla y expuesta a riesgos incluso anafil¨¢cticos tras una posible revacunaci¨®n concurrente.

El sistema p¨²blico sanitario requiere priorizar sus objetivos, programas y gastos para poder atender sus principios de equidad y universalidad. En todo caso, en la aplicaci¨®n de un programa innecesario se debiera exigir justificar a costa de qu¨¦ otra necesidad se propicia, y cu¨¢l es la raz¨®n social de la medida si falsedades o enga?os t¨¦cnicos.

Los aspectos sociales han de contemplarse para la implantaci¨®n de una medida. La inquietud colectiva ante un riesgo se resuelve con la correcta informaci¨®n y con la confianza en los agentes sanitarios. No se debe ¨¦ticamente acallar la inquietud frente a un riesgo remoto de contraer la meningitis con una medida innecesaria y costosa. No se puede invertir vacunando innecesariamente por curar el miedo esc¨¦nico del responsable pol¨ªtico. Generar una falsa seguridad con una medida presuntamente preventiva es una enorme irresponsabilidad.

El celo competencial de las comunidades aut¨®nomas no deber¨ªa evitar alg¨²n tipo de autoridad nacional en estas materias, m¨¢s all¨¢ de las funciones asesoras y de coordinaci¨®n del Ministerio de Sanidad y Consumo.

Los costes de las medidas de vacunaci¨®n adoptadas no van a ser exclusivamente los econ¨®micos. El mayor de ellos ser¨¢, en el tiempo, la falta de esa necesaria credibilidad que debe revestir al responsable sanitario.