Nuevos f¨¢rmacos para la esquizofrenia, ?la panacea?

La esquizofrenia es una enfermedad que deteriora la calidad de vida de quien la padece y de las personas de su entorno. Afecta a un 0,5%-1% de la sociedad, fundamentalmente a personas j¨®venes, tiene clara tendencia a la cronicidad, es muy incapacitante y produce un elevado deterioro social y laboral. A pesar del tratamiento, es frecuente que los pacientes recaigan, en parte por la insuficiente eficacia de los medicamentos existentes y por la incidencia negativa que sus efectos adversos tienen en la continuidad del tratamiento.Hasta mediados de este siglo no hemos dispuesto de f¨¢rmacos eficaces contra los s¨ªntomas de la esquizofrenia. Conocidos como antipsic¨®ticos, neurol¨¦pticos o tranquilizantes mayores, sus principales representantes han sido la clorpromazina y el haloperidol. Su aparici¨®n signific¨® un profundo cambio no s¨®lo en la atenci¨®n de los pacientes, sino tambi¨¦n en la propia orientaci¨®n de la investigaci¨®n sobre esta enfermedad. Poco a poco fueron delimit¨¢ndose sus inconvenientes: hasta un 30% de los pacientes no respond¨ªa al tratamiento o presentaba una sintomatolog¨ªa residual (los llamados s¨ªntomas negativos consistentes fundamentalmente en apat¨ªa, falta de motivaci¨®n e incapacidad para expresar emociones). Otro problema asociado con estos f¨¢rmacos -y a veces de muy dif¨ªcil control- era la aparici¨®n a corto plazo de s¨ªntomas extrapiramidales (parkinsonismo o movimientos anormales) y a m¨¢s largo plazo de discinesia tard¨ªa. Estos problemas, al empobrecer la calidad de vida del enfermo, han contribuido a la poca colaboraci¨®n de los mismos en su tratamiento.

La aparici¨®n en los a?os setenta de un nuevo antipsic¨®tico de caracter¨ªsticas at¨ªpicas, la clozapina, represent¨® el mayor avance en el tratamiento farmacol¨®gico de la esquizofrenia desde el descubrimiento de la clorpromazina. Siendo m¨¢s eficaz que el haloperidol y la clorpromazina en el alivio de la sintomatolog¨ªa activa, actuaba tambi¨¦n sobre los s¨ªntomas negativos, era ¨²til en un 30% de los pacientes en los que hab¨ªa fracasado el tratamiento convencional, y produc¨ªa menos efectos extrapiramidales.

En la pr¨¢ctica esto significaba mayores posibilidades de tratamiento prolongado, menos hospitalizaciones y menor deterioro de la capacidad social y laboral del paciente a medio y largo plazo. Sin embargo la panacea a¨²n quedaba lejos; la utilidad pr¨¢ctica de la clozapina se vio limitada por la aparici¨®n de graves efectos secundarios de tipo hematol¨®gico, lo que supuso, primero, su retirada del mercado, y, posteriormente, su uso exclusivo bajo controles hem¨¢ticos protocolizados. Desde entonces la investigaci¨®n se ha centrado en desarrollar nuevos f¨¢rmacos que, compartiendo los beneficios de la clozapina, no presenten sus efectos adversos. De esta forma han surgido en los noventa la risperidona y la olanzapina, los llamados "hijos de la clozapina" (Rapoport, 1994).

?Qu¨¦ suponen, en realidad, estos nuevos f¨¢rmacos en el tratamiento de la esquizofrenia? ?Comparten los beneficios de la clozapina sin presentar su perfil de efectos adversos?

Para contestar con seguridad a esta pregunta deber¨ªamos contar con suficientes hechos probados mediante ensayos cl¨ªnicos controlados m¨¢s bien que con la subjetividad de una pr¨¢ctica cl¨ªnica deseosa de contar con un f¨¢rmaco ideal para el tratamiento de estos pacientes. Sin embargo, responder hoy con seguridad a estas preguntas no es nada f¨¢cil, al tratarse de medicamentos j¨®venes en el mercado, por lo que los estudios realizados con ellos incluyen todav¨ªa pocos pacientes, han sido en general de corta duraci¨®n y no han evaluado suficientemente par¨¢metros tan importantes como el efecto sobre la calidad de vida y la mejor¨ªa en la capacidad social y funcional de estos pacientes.

Teniendo en cuenta datos objetivables, tanto el haloperidol y la clorpromazina como la clozapina, risperidona y olanzapina responden con parecida eficacia a la hora de mejorar los s¨ªntomas positivos de la fase aguda de la enfermedad, siendo imposible en la actualidad establecer una conclusi¨®n definitiva respecto a la mayor eficacia de los dos ¨²ltimos para paliar los s¨ªntomas negativos. En cuanto a los enfermos resistentes al tratamiento con antipsic¨®ticos cl¨¢sicos, no disponemos de estudios de suficiente calidad metodol¨®gica encaminados a responder a esta cuesti¨®n, lo que hace imposible conocer el papel exacto de estos f¨¢rmacos en el tratamiento de estos pacientes.

Respecto de los efectos adversos se puede asegurar que ambos f¨¢rmacos ocasionan menos efectos extrapiramidales que el haloperidol, aunque en el caso de la risperidona este beneficio podr¨ªa desaparecer con dosis altas. Se han descrito menos casos de agranulocitosis en los enfermos tratados con risperidona y olanzapina que en los tratados con clozapina, aunque no hemos de olvidar que determinados efectos adversos poco frecuentes tan s¨®lo se detectan cuando los f¨¢rmacos llevan ya un tiempo suficiente en el mercado y han sido utilizados por un gran n¨²mero de pacientes. En resumen, teniendo en cuenta su reciente comercializaci¨®n se necesita m¨¢s experiencia y estudios controlados para poder confirmar sus resultados preliminares.

Es necesario considerar, adem¨¢s, otros efectos de estos f¨¢rmacos sobre la sociedad y el propio sistema de salud. Un punto de debate es el coste de estos nuevos antipsic¨®ticos, 50 veces m¨¢s que los f¨¢rmacos tradicionales, siendo responsables de que el gasto en este grupo de f¨¢rmacos haya aumentado de forma espectacular desde los 4.000 millones de pesetas en 1.995, hasta alrededor de 21.000 millones de pesetas el a?o pasado.

El incremento de los costes sanitarios ha de justificarse por su "beneficio correlativo" en los pacientes. No tenemos constancia a¨²n de este beneficio, por lo que hace falta m¨¢s tiempo e investigaciones m¨¢s selectivas y de mayor calidad para poder recomendar la utilizaci¨®n generalizada de estos medicamentos dentro del sistema sanitario como primera y principal opci¨®n. En el momento actual, su principal indicaci¨®n se encuentra en aquellos pacientes que, aun respondiendo a un tratamiento inicial con haloperidol u otros antipsicoticos tradicionales, presentan efectos extrapiramidales importantes. En pacientes que no responden al tratamiento, hoy por hoy, la clozapina est¨¢ m¨¢s contrastada, siempre que sea posible una correcta vigilancia de sus efectos adversos.

Es preciso terminar recordando, una vez m¨¢s, que el tratamiento farmac¨®logico no es m¨¢s que una parte del tratamiento global de esta enfermedad, que necesita de medidas psicol¨®gicas, de rehabilitaci¨®n social y laboral y de apoyo familiar sostenidas en el tiempo para obtener resultados satisfactorios. Si sabemos que al a?o de tomar medicamentos para su psicosis m¨¢s de la mitad de los pacientes esquizofr¨¦nicos los han abandonado, es obvio que estamos ante un problema m¨¦dico-sanitario que todav¨ªa ning¨²n f¨¢rmaco ha resuelto satisfactoriamente.