Sobre la refundaci¨®n del sistema de salud
El ¨¦nfasis excesivo en la coordinaci¨®n entre comunidades amenaza, seg¨²n los autores, con eclipsar asuntos sanitarios m¨¢s relevantes
Destacados administrativistas expertos en nuestro sistema sanitario, economistas de la salud, profesionales de la gesti¨®n e incluso pol¨ªticos que formaron parte de la subcomisi¨®n del Congreso para la reforma del Sistema Nacional de Salud han venido reclamando en los ¨²ltimos a?os una modificaci¨®n de la Ley General de Sanidad que tenga en cuenta los importantes cambios acaecidos desde su promulgaci¨®n, y todo ello, precisamente, para que la ley siga ejerciendo de modo efectivo su funci¨®n de ordenaci¨®n y vertebraci¨®n del sistema, en tanto que marco normativo b¨¢sico.
En efecto, la transferencia de los servicios del Insalud a todas las comunidades aut¨®nomas con efectos de 1 de enero de 2002 supone un hito que altera sustancialmente el Sistema Nacional de Salud al trasladar en todo el territorio del Estado el grueso de las competencias sanitarias -planificaci¨®n, contrataci¨®n, gesti¨®n y control de los servicios- a estas comunidades, lo que entra?a no s¨®lo la exigencia de adecuar las reglas b¨¢sicas por las que se rige el sistema sanitario -en especial por lo que se refiere a las relaciones entre el Estado y las comunidades aut¨®nomas-, sino tambi¨¦n la necesidad de adoptar un cambio de actitud en las relaciones entre los poderes p¨²blicos sanitarios. Ante este nuevo escenario que supone la culminaci¨®n del proceso de transferencias, se han venido elaborando, ya desde los primeros meses del presente a?o, hasta tres sucesivos anteproyectos de ley sobre coordinaci¨®n del Sistema Nacional de Salud, que han sido fuertemente contestados por los responsables auton¨®micos, convencidos de que esa iniciativa legal lleva impl¨ªcita una profunda voluntad uniformizadora. El ¨²ltimo texto, denominado "de Cohesi¨®n y Calidad del Sistema Nacional de Salud", incluye previsiones b¨¢sicas sobre aspectos tan sustanciales como prestaciones, farmacia, profesionales, sistemas de informaci¨®n y calidad, lo que significa que va a incidir, de un modo unilateral, en las pol¨ªticas sanitarias de las comunidades aut¨®nomas.
El proyecto actual est¨¢ demasiado centrado en profundizar en la estrategia de coordinaci¨®n
Las autonom¨ªas creen que la iniciativa legal conlleva una profunda voluntad uniformadora
Ampliar el marco de actuaci¨®n del Gobierno aboca a un grave conflicto de competencias
Huelga decir que profundizar en un t¨ªtulo competencial cual es el de la coordinaci¨®n sanitaria -t¨ªtulo que el mismo Tribunal Constitucional ha definido en forma tan abierta y participativa como "la fijaci¨®n de medios y sistemas de relaci¨®n que hagan posible la informaci¨®n rec¨ªproca y la acci¨®n conjunta de las entidades estatales y auton¨®micas en el ejercicio de sus respectivas competencias"- con la idea de ampliar el marco de actuaci¨®n del Gobierno central, va a abocar inexorablemente a un grave conflicto de competencias. Lo que no quita, por otra parte, que sea evidente que la culminaci¨®n de las transferencias constituye un hito de tal magnitud que exige revisar las reglas b¨¢sicas. No cabe duda de que hay que adecuarlas a un escenario m¨¢s complejo y rico e introducir cuantos cambios sean necesarios para asegurar que el sistema sanitario continua respondiendo, de manera coherente y solidaria, a las necesidades y las expectativas de una sociedad en permanente proceso de cambio.
Habr¨ªa que redefinir y consolidar el aseguramiento sanitario p¨²blico como mecanismo de cobertura social frente al riesgo ordinario de los ciudadanos en relaci¨®n con su salud, fijando los contenidos y el car¨¢cter del derecho a la asistencia sanitaria como derecho subjetivo, universal y no contributivo, precisando, en el marco del aseguramiento p¨²blico, el papel de las distintas entidades, y en especial por las actuales mutualidades administrativas, en la gesti¨®n y provisi¨®n del aseguramiento y de la asistencia. Igualmente, debe profundizarse en la ordenaci¨®n normativa de las prestaciones sanitarias, mediante el establecimiento por ley de un cat¨¢logo de prestaciones comunes, en contenido y alcance real, a todo el Sistema Nacional de Salud, previo el acuerdo adoptado por los poderes p¨²blicos sanitarios en el seno del Consejo Interterritorial -cat¨¢logo que las comunidades aut¨®nomas podr¨¢n complementar, en su caso-, condicionando la incorporaci¨®n de nuevas prestaciones a un proceso de evaluaci¨®n tecnol¨®gica que garantice su seguridad, efectividad y eficiencia, tanto t¨¦cnica como social, sin olvidar ni la dimensi¨®n ¨¦tica de los avances en biomedicina ni el impacto financiero que suponen.
Se hace necesario revisar el cat¨¢logo de derechos y deberes de los ciudadanos en relaci¨®n con el sistema de salud, para dar justa satisfacci¨®n a las aspiraciones sociales mediante el establecimiento del derecho a acceder a determinados servicios y prestaciones financiados p¨²blicamente en unos plazos m¨¢ximos (atendiendo a criterios objetivos y socialmente aceptables) establecidos reglamentariamente en el ¨¢mbito de cada comunidad aut¨®noma, el derecho a la libre elecci¨®n de m¨¦dico y centro sanitario y el derecho a una segunda opini¨®n m¨¦dica en las condiciones que se determinen por cada comunidad, as¨ª como el derecho a recibir informaci¨®n suficiente, comprensible y adecuada cuando haya riesgos para la salud p¨²blica.
Debe reconocerse sin m¨¢s dilaci¨®n, mediante el oportuno instrumento legal, que las comunidades aut¨®nomas, como ha sentado el Tribunal Constitucional en reiteradas sentencias, deben cooperar en el ejercicio de las competencias atribuidas al Estado por el bloque de la constitucionalidad y que, en consecuencia, tambi¨¦n a ellas compete ejercer, en el marco del Consejo Interterritorial y conjuntamente con el Gobierno central, no s¨®lo la competencia de coordinaci¨®n, sino igualmente la de fijaci¨®n de las bases, sin perjuicio de su formal establecimiento por ley, y la alta inspecci¨®n en materia sanitaria. Asimismo, deben establecerse los mecanismos de participaci¨®n mayoritaria de estas comunidades en los ¨®rganos de gobierno de las entidades dependientes del Ministerio de Sanidad y Consumo que ejercen competencias estatales en inter¨¦s del Sistema Nacional de Salud, como el Instituto de Salud Carlos III o la Agencia Espa?ola del Medicamento, as¨ª como la participaci¨®n efectiva de las comunidades en el proceso de formaci¨®n de la voluntad del Estado en relaci¨®n con la adopci¨®n de decisiones y la emisi¨®n de actos normativos por los ¨®rganos de la Uni¨®n Europea, en especial en las materias de competencia de las mismas.
A su vez, hay que revisar el texto de la Ley General de Sanidad por lo que se refiere a la financiaci¨®n sanitaria para adecuarlo a las previsiones de la Ley 21/2001, de 27 de diciembre, que recoge el Acuerdo del Consejo de Pol¨ªtica Fiscal y Financiera por el que se aprueba el nuevo modelo de financiaci¨®n de la sanidad dentro del marco de la financiaci¨®n general de las comunidades aut¨®nomas, e incorporar aquellos resortes que sean precisos para asegurar un marco financiero estable frente a las distorsiones que entra?an los factores ex¨®genos conducentes al crecimiento constante del gasto sanitario, tales como los cambios en los patrones de la morbilidad y mortalidad, el crecimiento de las expectativas de los ciudadanos en cuanto a las prestaciones y servicios sanitarios y la demanda de cuidados, as¨ª como la incorporaci¨®n de nuevas tecnolog¨ªas.
En otro orden de cosas, debe darse un nuevo y definitivo impulso a la regulaci¨®n mediante ley b¨¢sica del modelo de relaciones del personal estatutario con los servicios de salud que respete las competencias de las comunidades aut¨®nomas en materia sanitaria y sea compatible con la autonom¨ªa de gesti¨®n de los centros sanitarios. Finalmente, han de acometerse las reformas legales necesarias para que el Sistema Nacional de Salud se configure como un aut¨¦ntico servicio p¨²blico, universal y aut¨®nomo, superando la servidumbre que conlleva su yuxtaposici¨®n en muchos aspectos con el Sistema de Seguridad Social, del que proviene y sobre el que tradicionalmente se ha articulado.
Por lo que hasta ahora se sabe, los planteamientos anteriores quedan bastante desdibujados entre los objetivos del proyecto actual, demasiado centrado en profundizar en la estrategia de coordinaci¨®n. En el nuevo escenario del sistema sanitario plenamente descentralizado, el/la ministro/a es, indiscutiblemente y de manera natural, el primus inter pares entre los responsables pol¨ªticos de la sanidad, y por ello tiene encomendado el alto cometido de servir al Sistema Nacional de Salud, promocionando y facilitando la cooperaci¨®n, que, por otro lado, consta que buscan activamente las comunidades aut¨®nomas, para resolver problemas comunes en el inter¨¦s de dar el servicio de mayor calidad a los ciudadanos. Insistiendo en el cambio de enfoque planteado, conviene evitar la sensaci¨®n que t¨¢citamente se desprende del proyecto, de que la culminaci¨®n de las transferencias de la gesti¨®n de la asistencia sanitaria genera per se un riesgo extraordinario de ahondar en situaciones de desigualdad entre los ciudadanos. De hecho, sucede justamente lo contrario: la descentralizaci¨®n hace m¨¢s eficiente y equitativo el proceso, siempre mejorable, de asignaci¨®n de recursos financieros, entre comunidades y dentro de cada una de ellas, aparte de multiplicar, como demuestra la experiencia, la aparici¨®n de iniciativas de mejora de la gesti¨®n y la calidad que eventualmente son incorporadas por la generalidad del sistema.
En fin, el tiempo transcurrido desde la puesta en funcionamiento del Sistema Nacional de Salud a mediados de la d¨¦cada de los ochenta y el hito que supone la transferencia de los servicios sanitarios a todas las comunidades aut¨®nomas del Estado exigen afrontar sin ambages la "refundaci¨®n" del Sistema. Para ello se hace imprescindible revisar las bases sobre las que se fundamenta el sistema sanitario contenidas en la Ley General de Sanidad, integrando en un cuerpo ¨²nico otras leyes b¨¢sicas que la complementan y actualizando su contenido mediante el establecimiento de un modelo de relaciones entre los poderes p¨²blicos sanitarios acorde con el escenario de descentralizaci¨®n plena del Sistema que resulta del T¨ªtulo VIII de la Constituci¨®n y de los estatutos de autonom¨ªa, y la introducci¨®n de cuantas reformas sean precisas para asegurar que el sistema sanitario responde en el futuro a las necesidades y expectativas de los ciudadanos.
Por desgracia, se han malogrado varios intentos de alcanzar un pacto de Estado para la sanidad. El ¨²ltimo, con ocasi¨®n del informe de la subcomisi¨®n del Congreso hace cuatro a?os, cuando ya se preve¨ªa, con suficiente antelaci¨®n, el cierre del proceso transferencial. Ahora surge, sin duda, otra interesante oportunidad. Para que fructifique, es necesario activar consensos, lo que, dadas las dificultades, implica un manejo generoso de los tiempos. El conjunto de nuestro Sistema Sanitario lo merece.
Enrique Castell¨®n Leal es m¨¦dico, experto en pol¨ªtica y gesti¨®n sanitaria. Josep Llu¨ªs Lafarga Traver es abogado, experto en Derecho sanitario.
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