Cerco al c¨¢ncer hereditario

Entre el 5% y el 10% de los tumores malignos son heredados. "La cifra est¨¢ m¨¢s cerca del 5%, probablemente entre el 6% y el 7%", apunta Pedro P¨¦rez Segura, coordinador del grupo de trabajo de c¨¢ncer hereditario de la Sociedad Espa?ola de Oncolog¨ªa M¨¦dica (SEOM). Se trata, en el 95% de los casos, de c¨¢nceres de mama, ovario, colon y, en menor medida, de tiroides y medio centenar de s¨ªndromes en los que se tienen identificadas las alteraciones gen¨¦ticas que pasan de padres a hijos y que pueden, en casos extremos, disparar la probabilidad de desarrollar un tumor hasta el 100%. Para hacerles frente, un n¨²mero creciente de servicios sanitarios p¨²blicos est¨¢n desarrollando programas de consejo gen¨¦tico siguiendo los pasos del hospital Cl¨ªnico San Carlos de Madrid, que comenz¨® en 1998, o el Instituto Catal¨¢n de Oncolog¨ªa, que desde noviembre de 1998 hasta diciembre de 2003 hab¨ªa asistido ya a 1.546 familias.

En uno de cada cinco casos de c¨¢ncer familiar se desconocen los genes implicados

Entre el 5% y el 10% de todos los tumores malignos son de origen hereditario

Es una tarea a caballo entre la labor asistencial y la preventiva. Por un lado, el objetivo es identificar a las personas con riesgo familiar de sufrir la enfermedad y evaluar la probabilidad que tienen de desarrollarla. Pero adem¨¢s, en funci¨®n de los resultados, se ofrece una asistencia que va desde intensificar los controles hasta combatir la aparici¨®n del tumor con quimioprevenci¨®n o cirug¨ªa.

El acceso a estas unidades no es directo. El camino comienza en los centros de salud o en los servicios de oncolog¨ªa, donde los m¨¦dicos preguntan por los antecedentes familiares, normalmente ante el diagn¨®stico de un tumor. Si se sospecha que la enfermedad es hereditaria, el paso siguiente es remitirlo a los servicios de referencia de consejo gen¨¦tico, donde se procede a realizar un an¨¢lisis familiar completo. La principal pista de un c¨¢ncer de causa gen¨¦tica es que se manifieste con unos patrones distintos a los habituales. En el de mama, por ejemplo, las alarmas se disparan si se detecta una neoplasia en ambos pechos, si aparece antes de los 30 a?os, si existen dos o m¨¢s casos en menores de 50 a?os en familiares de primer o segundo grado o aparece en un hombre. En el de colon, cuando se diagnostica en tres o m¨¢s familiares, especialmente si son menores de 50 a?os y si el paciente tiene m¨¢s de 100 p¨®lipos, y en el caso del c¨¢ncer de ovario si en la misma mujer se detecta junto al de mama o hay dos o m¨¢s casos en familiares.

En estos casos o en los que haya sospecha de c¨¢ncer hereditario, el estudio comienza con la historia cl¨ªnica personal y familiar. "Con ello identificamos si el riesgo de desarrollar un tumor es alto", apunta Vicente Guillem, responsable de oncolog¨ªa m¨¦dica del Instituto Valenciano de Oncolog¨ªa y responsable del programa valenciano de c¨¢ncer gen¨¦tico que ultima la Generalitat. Esta evaluaci¨®n incluye un ¨¢rbol geneal¨®gico que servir¨¢ para decidir si corresponde pasar por la fase de pruebas gen¨¦ticas, lo que sucede en entre el 35% y el 38% de los casos, siempre que accedan los familiares. "El test de ADN permite identificar las alteraciones gen¨¦ticas que conocemos y determinar la probabilidad de desarrollar el tumor", comenta Guillem. Cada alteraci¨®n lleva aparejado un riesgo. Si existe una mutaci¨®n del gen BRCA 1 o del BRCA 2, la posibilidad de desarrollar un tumor de mama a lo largo de la vida oscila entre el 20% y el 60%. El BRCA 1 eleva el riesgo de c¨¢ncer de ovario al 60% y alteraciones en el MSH2 o el MLH1 provocan a los portadores la posibilidad de tener c¨¢ncer de colon entre el 60% y el 70%. Pero a veces la certidumbre es total. Es el caso de las mutaciones en los genes RET o APC, causantes del carcinoma de tiroides o de la poliposis familiar de colon, responsable del 1% de los tumores de colon.

Un resultado negativo del test no es sin¨®nimo de estar a salvo de la enfermedad, sino que la probabilidad de tener un tumor es igual a la del resto de la poblaci¨®n. Si es positivo, los especialistas establecen unas pautas personalizadas. Las m¨¢s leves consisten en intensificar los controles -mamograf¨ªas o colonoscopias m¨¢s frecuentes- para atajar el tumor en cuanto asome. Otra opci¨®n es la quimioprofilaxis: "En estudios a¨²n no estandarizados se ha comprobado la eficacia de inhibidores de la cicloxigenasa 2 en disminuir la incidencia del c¨¢ncer de colon y recto", apunta el doctor Guillem, "y el tamoxifeno reduce en el 40% la posibilidad en mama". Incluso la cirug¨ªa preventiva, como la extirpaci¨®n de las mamas, ovarios o colon puede ser una opci¨®n, aunque en casos muy concretos. "Es una barbaridad quitar los ovarios a una mujer de 27 o 30 a?os que quiera ser madre, pero quiz¨¢ a una con 40 y dos hijos y que no quiera tener m¨¢s le puede compensar eliminar la posibilidad de desarrollar el tumor y quiz¨¢ tambi¨¦n una mastectom¨ªa subcut¨¢nea a la vez que se le ponen pr¨®tesis mamarias. Eso lo decide la mujer". En casos como la poliposis familiar o cuando se identifica el componente hereditario en el carcinoma de tiroides, no hay opci¨®n. El c¨¢ncer aparecer¨¢ con toda seguridad y no hay m¨¢s salida que extirpar la tiroides o el colon.

"La situaci¨®n ideal es cuando encuentras el gen implicado: puedes evaluar el riesgo y fijas unas medidas preventivas adecuadas", apunta P¨¦rez Segura, del servicio de oncolog¨ªa m¨¦dica del hospital Cl¨ªnico de Madrid. Pero no siempre es as¨ª. Hay un 20% de casos de c¨¢ncer familiar, una categor¨ªa en la que "sabemos que existe un mayor riesgo que en la poblaci¨®n general pero desconocemos los genes implicados". En los procesos oncol¨®gicos pueden intervenir un millar de genes en complejas combinaciones de mutaciones que influyen en su aparici¨®n, desarrollo y resistencia. La mayor¨ªa de ellos escapan a las pruebas de ADN porque a¨²n no se conocen. "?Qu¨¦ pasa cuando en la familia pr¨®xima hay cinco casos de c¨¢ncer en menores de 40 a?os y no encuentras la mutaci¨®n?", se pregunta P¨¦rez Segura, "?Qu¨¦ le dices al paciente si los criterios cl¨ªnicos apuntan al origen gen¨¦tico pero la prueba resulta negativa?". "No hay que dejarse influir s¨®lo por el test", responde. Lo importante es que haya buenos profesionales que sepan interpretar todos los datos, c¨®mo informar y qu¨¦ hacer.

P¨¦rez Segura insiste en la importancia de las unidades de c¨¢ncer hereditario y en que sean sus especialistas quienes atiendan a los familiares. De momento, adem¨¢s del Cl¨ªnico de Madrid, existen estos servicios p¨²blicos en los hospitales Cl¨ªnico y Miguel Servet de Zaragoza, en el hospital Virgen del Camino de Pamplona y los hospitales de Salamanca y Burgos. En Catalu?a se encuentra el programa m¨¢s desarrollado que coordina el Instituto Catal¨¢n de Oncolog¨ªa desde el hospital Duran i Reynals y que tambi¨¦n presta asistencia en los centros de Sant Joan de Reus, en Tarragona, Josep Trueta, en Girona, y el hospital del Mar, Cl¨ªnic y Sant Pau en Barcelona. En Asturias, Galicia y la Comunidad Valenciana se est¨¢n poniendo en marcha las unidades. En Murcia y Valladolid, ¨²nicamente se ofrece el test gen¨¦tico. El Centro Nacional de Investigaciones Oncol¨®gicas (CNIO), desde Madrid, ofrece el servicio a todos los ciudadanos del Estado.