Un juez constata "graves errores" de medicaci¨®n en un asilo p¨²blico

Los 216 mayores que viven en la residencia de Alcorc¨®n, gestionada por la Consejer¨ªa de Familia y Asuntos Sociales, est¨¢n expuestos a numerosos errores en la medicaci¨®n que reciben en el centro, seg¨²n constata una sentencia dictada el pasado 31 de enero por un juzgado de M¨®stoles. El fallo judicial da por probada la nota de un m¨¦dico de la residencia que alerta de que "los errores en la medicaci¨®n se dan con frecuencia" y del "riesgo y la gravedad de las consecuencias" de tales accidentes.

La sentencia relaciona el origen de estos problemas con el "exceso en la carga de trabajo" que sufre el personal, y ¨¦sta "tiene su causa en una falta de organizaci¨®n interna".

Seg¨²n la documentaci¨®n en poder de EL PA?S, los errores en la administraci¨®n de f¨¢rmacos se remontan, como m¨ªnimo, a dos a?os atr¨¢s y, al menos en una ocasi¨®n, han terminado con una residente en el hospital de Alcorc¨®n "con el diagn¨®stico de intoxicaci¨®n medicamentosa". La mujer estuvo ingresada durante 24 horas en el centro hospitalario el 1 de noviembre de 2006. Desde entonces sus familiares, seg¨²n documentos internos del centro, se han ocupado de supervisar personalmente los f¨¢rmacos administrados a la anciana. Al menos una vez lograron evitar con esta actitud un nuevo error en las medicinas que tomaba su familiar.

Pese a los avisos de sus propios m¨¦dicos, la direcci¨®n de la residencia ha fallado a la hora de resolver los problemas. Meses despu¨¦s de la intoxicaci¨®n, las hojas del libro de incidencias (el documento en el que se recoge el d¨ªa a d¨ªa de la gesti¨®n de la residencia) inclu¨ªan numerosos incidentes relacionados con la medicaci¨®n.

El 18 de febrero de 2007, por ejemplo, en los cajetines en los que se preparan las pastillas que deben tomar los residentes se encontr¨® "medicaci¨®n mal colocada". Ese mismo d¨ªa, parte de los ancianos no pudieron tomar sus dosis porque "hay medicaci¨®n de nueva prescripci¨®n que no ha podido ser preparada durante el fin de semana por no haberse tramitado el pedido de farmacia en parte". Cinco d¨ªas m¨¢s tarde, el 23 de febrero, "se encuentran errores en la transcripci¨®n del nombre de medicamentos en los cajetines, as¨ª como ausencia de la dosificaci¨®n pautada".

Y el 1 de marzo, tambi¨¦n del a?o pasado, el libro recoge queun enfermo llevaba cuatro d¨ªas sin que se "aclaren por parte de las enfermeras y el m¨¦dico de la ma?ana los desajustes del tratamiento".

La responsable de la gesti¨®n de la residencia durante este aparente desbarajuste farmacol¨®gico era Amparo Tesio, a quien la Consejer¨ªa de Familia y Asuntos Sociales ha confiado la gesti¨®n de la residencia de Manoteras, centro cuyo director fue destituido hace una semana porque pretend¨ªa ahorrar con la cantidad y la calidad de la comida de los mayores.

Fuentes del centro, al igual que la sentencia, achacan los problemas a "la mala organizaci¨®n de la residencia y a la falta de personal". "Los enfermeros de noche preparan de madrugada las tomas de desayuno, comida y cena de los m¨¢s de 200 residentes. Esto es un foco de problemas, ya que los cajetines quedan preparados a primera hora de la ma?ana, pero luego pasan por mil manos durante el d¨ªa y el que finalmente administra las pastillas no sabe qu¨¦ es lo que debe tomar el anciano. Le da lo que se encuentra en el cajet¨ªn, sin saber si alguna pastilla se ha movido, ha saltado o cualquier cosa", explica esta fuente. "Adem¨¢s, este sistema hace imposible luego saber el qu¨¦, el c¨®mo o el qui¨¦n se ha equivocado en caso de alg¨²n error".

La falta de personal "es el otro gran problema, porque la mayor¨ªa de noches hay un solo enfermero que debe manejar m¨¢s de 1.000 pastillas, sin que exista ning¨²n control posterior", sigue esta fuente.

En la nota interna de un m¨¦dico de la residencia, tomada como prueba por el juez, puede leerse otro problema de la gesti¨®n de los f¨¢rmacos: "Entre los [errores] m¨¢s habituales est¨¢ colocar la medicaci¨®n [en los cajetines] sin mirar la pauta prescrita en las hojas de enfermer¨ªa y/o del m¨¦dico".

La sentencia tiene su origen en uno de estos errores. Tras la intoxicaci¨®n de una residente, la direcci¨®n sancion¨® a los enfermeros de noche como responsables de haber preparado mal las dosis. Los sancionados recurrieron ante el juez y ¨¦ste ahora les ha dado la raz¨®n en parte, al estimar que no es posible saber, ante "la sobrecarga de trabajo" y la "falta de organizaci¨®n", el origen del error.

La Consejer¨ªa de Familia, por su parte, asegur¨® ayer desconocer el contenido de la sentencia y atribuye el caso a "un episodio puntual de 2006".Lara Infante no fue la ¨²nica que se enter¨® de la realidad de una desgracia m¨¦dica. Hubo m¨¢s sentencias condenatorias que recibi¨® el Sermas. En total, hasta ocho reveses judiciales. Los cuatro principales, por un montante total de 270.000 euros. Todos a causa de negligencias muy gruesas, seg¨²n los papeles de los abogados Carlos y ?lvaro Sardinero.

Un c¨²mulo de veredictos que, seg¨²n esta asociaci¨®n, convierten a la sanidad madrile?a en la m¨¢s denunciada de Espa?a. En su opini¨®n, por la "precipitaci¨®n a la hora de hacer las cosas". Y no s¨®lo porque la gente "se anima m¨¢s a denunciar este tipo de casos".

Casos tan gruesos como, por ejemplo, la muerte de una paciente a quien no se le hicieron las pertinentes pruebas diagn¨®sticas que hubiesen descubierto que sufr¨ªa un c¨¢ncer g¨¢strico. "La sintomatolog¨ªa y los marcadores tumorales eran elevados", precisa el fallo judicial. En este caso, la indemnizaci¨®n a los familiares ha sido de 130.000 euros. La condena especifica "mala praxis en la asistencia prestada a do?a M. D. S. en el hospital Pr¨ªncipe de Asturias de Alcal¨¢ de Henares, que desencaden¨® su muerte". Ocurri¨® a finales de 2003. Nadie le pidi¨® pruebas diagn¨®sticas durante 10 meses. Los suficientes como para que ya no hicieran falta. La enfermedad ya era irreversible.

O el caso de una madre que tuvo muerto a su feto durante seis horas en su interior. El hospital Severo Ochoa de Legan¨¦s le hab¨ªa concedido poco antes de que cayera la noche que "pod¨ªa haber alg¨²n registro patol¨®gico". Pero la subieron a su habitaci¨®n. Sin monitorizarla. Ha recibido 60.000 euros. Poco consuelo. Adem¨¢s, le iniciaron una ligadura de trompas una vez extra¨ªdo el feto sin vida. Hasta que una enfermera se percat¨® de que esa operaci¨®n no ten¨ªa sentido sin que hubiera nacido el que hubiese sido su segundo hijo.

Menos dram¨¢tico, pero igualmente ejemplar, es el caso de Hugo Calvo. La rodilla buena era la derecha. La que deb¨ªan haber operado, la izquierda. En 2003, a Hugo Calvo le intervinieron satisfactoriamente y con gran minuciosidad en un quir¨®fano de la Fundaci¨®n Jim¨¦nez D¨ªaz. Pero se equivocaron de pierna. Ayer, los abogados del Defensor del Paciente, Carlos y ?lvaro Sardinero, hicieron p¨²blica la sentencia que condena a una multa de 8.719 euros al cirujano, Emilio C. C., por una falta de imprudencia grave con resultado de lesiones. "Grosera imprudencia", enfatiza la sentencia.

Tan grosera que el m¨¦dico lleg¨® a justificar su error insinuando que hab¨ªa apreciado "lesiones m¨¢s graves" en la rodilla buena que en la da?ada. Hugo ten¨ªa 28 a?os y, curiosamente, trabajaba en un laboratorio de la propia Fundaci¨®n Jim¨¦nez D¨ªaz.

Hugo a¨²n recuerda la cara blanca del cirujano cuando se dio cuenta del error. "Se qued¨® mudo". El que quiso desdramatizar fue el anestesista, que sugiri¨® una segunda operaci¨®n. "Me negu¨¦, claro", recuerda. La operaci¨®n buena lleg¨® meses despu¨¦s... en otro centro m¨¦dico.