En medicina, m¨¢s no es siempre mejor

A¨²n hoy, en Espa?a cerca de una cuarta parte de las mujeres no visita al ginec¨®logo. El 75% s¨ª que acude peri¨®dicamente. Muchas, para pasar por mamograf¨ªas y citolog¨ªas, ambas pruebas de cribado dirigidas a prevenir el c¨¢ncer de mama y de c¨¦rvix. Pero tanto el defecto como el exceso pueden acabar perjudicando la salud. En Estados Unidos, diferentes sociedades cient¨ªficas han empezado a remover los cimientos del consumismo m¨¦dico y han enfrentado dos culturas m¨¦dicas: la que cree que cuantas m¨¢s pruebas, mejor prevenci¨®n, y la que opta por racionalizarlas, ya que el exceso tambi¨¦n puede llevar a intervenciones perjudiciales.

El tema es peliagudo, porque no hay ninguna duda de que la introducci¨®n de la mamograf¨ªa y la citolog¨ªa en la cartera sanitaria ha sido un gran logro que ha permitido disminuir la mortalidad en los dos tipos de c¨¢ncer que m¨¢s afectan a las mujeres, el de mama (casi 6.000 muertes anuales en Espa?a) y el de c¨¦rvix (unas 600 muertes al a?o). Sin embargo, los estudios indican que no todas las mujeres se benefician igual. ?Es necesario racionalizar estos dos tipos de cribado? Muchos expertos indican que s¨ª. Por un lado, cada vez hay m¨¢s evidencias cient¨ªficas que muestran que s¨®lo disminuyen la mortalidad cuando se realizan a la edad adecuada o cuando hay un riesgo incrementado por alg¨²n factor. Por otro, el af¨¢n de prevenci¨®n puede llevar a realizar pruebas a mujeres demasiado j¨®venes, en las que a¨²n no existe un riesgo real. Y no s¨®lo no se benefician de la prevenci¨®n, sino que corren el riesgo de obtener diagn¨®sticos inapropiados. No se trata de no hacer los cribados. Lo que muchos expertos plantean es la necesidad de racionalizarlos. ?C¨®mo? Adaptando la edad y la frecuencia.

Los cribados han reducido los tumores m¨¢s frecuentes

Los cient¨ªficos abogan por adaptar la edad y frecuencia de los an¨¢lisis

La pol¨¦mica sobre el uso y abuso del cribado se ha avivado ahora, desde que el equipo de expertos que asesora a los servicios de medicina preventiva del Gobierno de Estados Unidos (donde el cribado poblacional de mama se aplica a mujeres a partir de 40 a?os) ha promulgado una recomendaci¨®n para que se aplique m¨¢s tarde, a partir de los 50 (la edad a la que est¨¢ recomendado en Espa?a), a no ser que la mujer tenga molestias o haya antecedentes familiares de c¨¢ncer de mama hereditario.

Seg¨²n este equipo de expertos, en mujeres entre los 40 y 49 a?os, por cada 1.904 mamograf¨ªas realizadas durante 10 a?os se consigue evitar una muerte. Ahora bien, la cifra aumenta entre las mujeres mayores: entre 50 y 59 a?os, por cada 1.339 pruebas se evita una muerte, y entre los 60 y 69 a?os, una muerte por cada 377 mujeres.

En el otro lado de la balanza -que es c¨®mo las autoridades p¨²blicas valoran las intervenciones poblacionales-, tambi¨¦n se encuentra otro dato de peso de un estudio realizado por el Centro Cochrane de Copenhague publicado a mediados de este a?o por British Medical Journal (BMJ): por cada 1.000 mujeres que pasan por una mamograf¨ªa, entre 50 y 100 pasar¨¢n por una falsa alarma. Y entre ¨¦stas, a la mitad se le practicar¨¢ una biopsia para verificar si se trata de un tumor maligno o no. Adem¨¢s, una de cada tres mujeres que pasa por una mamograf¨ªa acaba siendo sobrediagnosticada. Es decir, se le detectan tumores cancerosos no da?inos que no llegar¨ªan a causarle ning¨²n s¨ªntoma en toda su vida, pero que acaban pasando por el quir¨®fano. Y el riesgo de que ocurra aumenta cuando las mamograf¨ªas se realizan a edades inferiores a las que se recomiendan.

En Espa?a, los programas de cribado de mama se acercan m¨¢s a esta recomendaci¨®n. "Nuestra medicina es menos intervencionista que la norteamericana", afirma Carmen Vidal, responsable de los programas de cribado de c¨¢ncer del Instituto Catal¨¢n de la Salud (ICO). Se realizan campa?as poblacionales dirigidas a mujeres entre los 45 y los 50 a?os, dependiendo de la comunidad. Se las invita cada tres a?os.

Ahora bien, seg¨²n datos de la Encuesta Nacional de Salud de Espa?a del 2006, la buena acogida de los programas de prevenci¨®n hace que m¨¢s del 60% de las mujeres entre 20 y 50 a?os, un colectivo no incluido en los programas de llamamiento, tambi¨¦n se realicen peri¨®dicamente mamograf¨ªas. En la mayor¨ªa de ocasiones, sin padecer ning¨²n tipo de trastorno y como recomendaci¨®n de su propio m¨¦dico de cabecera o del ginec¨®logo. "La mayor¨ªa, en centros privados", especifica Vidal.

En Espa?a, Navarra fue la primera comunidad donde en el a?o 1990 se implant¨® un programa de cribado poblacional de c¨¢ncer de mama. Nieves Ascunce, al frente del programa desde su inicio, corrobora que beneficia a las mujeres mayores de 50. Y tambi¨¦n reconoce el conflicto en su uso en mujeres m¨¢s j¨®venes: "No s¨®lo hay sobrediagn¨®stico, sino que tambi¨¦n se pierden casos porque la mama es m¨¢s densa, lo que dificulta la observaci¨®n y la detecci¨®n", afirma. En conclusi¨®n, "el impacto poblacional sobre la mortalidad a edades m¨¢s tempranas es mucho menor", valora Ascunce. Eso s¨ª, entre las chicas j¨®venes existen excepciones: las que tienen antecedentes familiares de c¨¢ncer hereditarios o quienes cuyas caracter¨ªsticas de la propia mama supone un riesgo. "Los protocolos deber¨ªan definir mejor qu¨¦ mujeres por debajo de los 50 a?os han de pasar por el cribado", a?ade. "Tambi¨¦n se necesitan marcadores para distinguir en estos casos si un tumor acabar¨¢ siendo maligno o no, y as¨ª evitar cirug¨ªas innecesarias".

Pero la necesidad de replantearse los cribados de c¨¢ncer en la mujer no acaban con las mamograf¨ªas. El Colegio Americano de Obstetras y Ginec¨®logos ha anunciado una revisi¨®n similar sobre la frecuencia y la edad de inicio del cribado del c¨¢ncer de c¨¦rvix: la citolog¨ªa vaginal, que sirve para evaluar la presencia del virus del papiloma humano (VPH), que puede llegar a causar lesiones cancerosas o precancerosas. Seg¨²n este grupo de expertos, deber¨ªan empezar a realizarse a partir de los 21 a?os y con menos frecuencia, cada dos a?os y no anualmente, salvo excepciones y a no ser que se detecte alguna anormalidad.

La recomendaci¨®n de la Uni¨®n Europea va a¨²n m¨¢s all¨¢: empezar a los 25 a?os y con intervalos de tres a?os. Algo que, una vez m¨¢s, viene apoyado por otro estudio de epidemi¨®logos de la Universidad Queen Mary de Londres, tambi¨¦n publicado en agosto de este a?o en BMJ. Sin embargo, no pasa de ser una recomendaci¨®n m¨¢s. Al fin y al cabo, queda en manos de la propia mujer y del ginec¨®logo el decidir cu¨¢ndo y con qu¨¦ frecuencia realizar la prueba.

Jos¨¦ Manuel Bajo Arenas, presidente de la Sociedad Espa?ola de Ginecolog¨ªa y Obstetricia (SEGO), recomienda iniciar las revisiones a los dos a?os de la primera relaci¨®n sexual. Y teniendo en cuenta que las chicas espa?olas empiezan cada vez m¨¢s j¨®venes, eso ser¨ªa hacia los 16-20 a?os. Silvia de Sanjos¨¦, jefa de la Unidad de Virus y C¨¢ncer del ICO, explica que empezar tan joven no se adecua al comportamiento real del virus, lo que tambi¨¦n puede acarrear pruebas e intervenciones innecesarias en las chicas j¨®venes. Indica que, tal y como recomienda la UE, las citolog¨ªas deber¨ªan empezarse a los 25, y acabar hacia los 65 (una edad que puede oscilar seg¨²n la esperanza de vida). "La decisi¨®n se basa en que el virus tarda unos 15 a?os en provocar lesiones desde que se produce el contagio", apunta. Empezar m¨¢s joven no supone un beneficio, sino m¨¢s bien un riesgo: "Si en esas primeras relaciones hay contacto con el virus, provoca peque?as lesiones de bajo grado. Con el diagn¨®stico la joven se angustia, lleva a pruebas adicionales como colposcopias, biopsias y otras intervenciones innecesarias", explica Sanjos¨¦.

La m¨¢s peligrosa de ellas, cuando se extirpa parte del ¨²tero sin esperar. Aunque el cuello del ¨²tero se vuelve a reconstruir, puede traer complicaciones que incluso pueden comprometer la fertilidad. "Hay que esperar y, si la lesi¨®n se mantiene m¨¢s de dos a?os, intervenir. A estas edades, en la inmensa mayor¨ªa de casos el sistema inmune reacciona y aniquila el virus", afirma Sanjos¨¦.

Las cifras que se manejan en cuanto al impacto del c¨¢ncer de c¨¦rvix tambi¨¦n apoyan la idea de retrasar el inicio del cribado. En Espa?a, aparece a una media de edad en torno a los 50 a?os. Es excepcional encontrarlo en mujeres de 25 a?os. O ha sufrido una violaci¨®n o ha tenido una relaci¨®n sexual de forma extremadamente precoz. Diferente es en otros lugares como ?frica, donde las chicas empiezan las relaciones mucho antes. Si se hiciese un cribado, se recomendar¨ªa antes.

En consecuencia, para Sanjos¨¦ se realizan el doble de citolog¨ªas de las que ser¨ªan necesarias. En Catalu?a se necesitar¨ªan unas 600.000 al a?o, mientras que se hacen m¨¢s de un mill¨®n. "Si empiezas a los 25 y acabas a los 65 a?os, y realizas la citolog¨ªa cada tres a?os, son 14 citolog¨ªas a lo largo de toda la vida", explica la especialista. La realidad es otra: la mayor¨ªa de mujeres se realizan una citolog¨ªa cada a?o, en lugar de esperar a los tres. "En algunos centros privados, incluso cada seis meses", a?ade Sanjos¨¦.

La gran promoci¨®n que se ha realizado de la mamograf¨ªa y la citolog¨ªa ha llevado a este desajuste entre las evidencias cient¨ªficas y el deseo de prevenir. "Hemos sensibilizado tanto a la gente que ahora es dif¨ªcil transmitir que realizar una prueba no siempre produce beneficio, sino que tambi¨¦n supone un riesgo", afirma Ascunce. "Si se intenta reducir, la usuaria cree que es porque la Administraci¨®n no pone los recursos, y no es cuesti¨®n de dinero, sino de evidencias", a?ade. En Estados Unidos, el debate ya se ha convertido en un arma arrojadiza entre dem¨®cratas y republicanos.

Sanjos¨¦ reconoce que ha costado mucho que la mujer acuda de forma regular al ginec¨®logo, y no hay que renunciar a ello. "Tenemos un problema que resolver, y es el contenido que debe tener una revisi¨®n ginecol¨®gica. No a todas las edades ni cada a?o hay que hacer una citolog¨ªa. Durante la ¨¦poca reproductiva hay otros aspectos a revisar, igual que en la etapa de la menopausia", afirma. Y tambi¨¦n ser¨ªa necesario que, igual que se han realizado otras campa?as, "se informe a la poblaci¨®n sobre los riesgos de sobre-diagn¨®sticos y falsos positivos", concluye Vidal.