El n¨®dulo pulmonar solitario
El hallazgo radiol¨®gico de un n¨®dulo pulmonar solitario (NPS) es un problema frecuente en la pr¨¢ctica m¨¦dica. Suele definirse como una opacidad delimitada, rodeada de par¨¦nquima pulmonar, que mide menos de 3 cent¨ªmetros de di¨¢metro. El hallazgo de un NPS genera a menudo incertidumbre, tanto para el paciente y su familia como para el m¨¦dico, dado que el principal dilema en su evaluaci¨®n es diferenciar, con la mayor precisi¨®n, si su naturaleza es benigna o maligna. Es preciso un abordaje cl¨ªnico riguroso para profundizar en el diagn¨®stico y establecer un tratamiento espec¨ªfico.
Los principales par¨¢metros predictores de malignidad versus benignidad que los m¨¦dicos valoramos de inicio son: la historia cl¨ªnica, los factores de riesgo del paciente (edad, tabaquismo, enfermedades y exposiciones previas...), el tama?o de la lesi¨®n y sus caracter¨ªsticas radiol¨®gicas.
En cuanto al tama?o, las lesiones de menos de 1,5 cm de di¨¢metro se consideran de baja probabilidad de malignidad, las de m¨¢s de 2,5 cm de alta probabilidad y entre 1,5 y 2,5 cm de probabilidad intermedia. Respecto a la edad, se consideran de riesgo bajo las personas de menos de 45 a?os, de riesgo intermedio las que tienen entre 45 y 60 a?os y de alto riesgo de malignidad las de edades superiores a 60. En relaci¨®n al h¨¢bito tab¨¢quico, supone un riesgo bajo el no haber fumado nunca o el haber dejado de fumar hace m¨¢s de siete a?os, supone un riesgo intermedio el consumo actual de menos de 20 cigarrillos al d¨ªa y un riesgo alto de malignidad un consumo superior a 20 cigarrillos. El tercer par¨¢metro diagn¨®stico inicial se basa en las caracter¨ªsticas radiol¨®gicas del n¨®dulo, atendiendo a si sus bordes son lisos y regulares (riesgo bajo), festoneados (riesgo intermedio), o si sus bordes son imprecisos, irregulares o especulados (riesgo alto de malignidad).
Un aspecto muy importante a considerar, si disponemos de datos hist¨®ricos cl¨ªnicos y radiol¨®gicos del paciente, es el de tratar de establecer si el n¨®dulo ha crecido o su morfolog¨ªa se ha modificado en relaci¨®n a estudios radiol¨®gicos previos.
Para seguir profundizando en el diagn¨®stico, adem¨¢s de la informaci¨®n que nos aporta la tomograf¨ªa computerizada (TAC), es muy ¨²til en algunos casos la realizaci¨®n de una tomograf¨ªa de emisi¨®n de positrones (PET), que permite diferenciar las lesiones en funci¨®n de su actividad metab¨®lica, ya que las c¨¦lulas malignas muestran una mayor captaci¨®n de fluorodesoxiglucosa.
Posteriormente, puede ser necesaria la toma de muestras de tejido o de citolog¨ªa que permitan asegurar el diagn¨®stico, bien mediante la realizaci¨®n de una punci¨®n transtor¨¢cica bajo control de TAC en n¨®dulos perif¨¦ricos accesibles; o la toma de muestras por control radiol¨®gico mediante la realizaci¨®n de fibrobroncoscopia guiada o mediante t¨¦cnicas innovadoras ya disponibles en algunos centros espa?oles como la fibrobroncoscopia con navegaci¨®n electromagn¨¦tica.
Si tras el an¨¢lisis de toda la informaci¨®n cl¨ªnica y complementaria persisten dudas sobre la naturaleza del n¨®dulo o se sospecha malignidad, se suele optar por la cirug¨ªa y extirpar la lesi¨®n a trav¨¦s de cirug¨ªa videotoracosc¨®pica o por minitoracotom¨ªa. Esto permite asegurar el diagn¨®stico y eventualmente resolver el problema; ya que un n¨®dulo pulmonar aislado sin otra patolog¨ªa acompa?ante o datos de extensi¨®n de la lesi¨®n, a¨²n en el caso de que no sea benigno, tiene un excelente pron¨®stico tras su extirpaci¨®n.
Julio Ancochea es Jefe del Servicio de Neumolog¨ªa del Hospital de La Princesa (Madrid). Profesor titular de Neumolog¨ªa de la Universidad Aut¨®noma de Madrid.
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