Fleming ten¨ªa raz¨®n

¡°Existe el peligro de que un hombre ignorante pueda f¨¢cilmente aplicarse una dosis insuficiente de antibi¨®tico, y, al exponer a los microbios a una cantidad no letal del medicamento, los haga resistentes¡±. Aquella profec¨ªa que lanz¨® Alexander Fleming en 1945, en su discurso al recibir el Premio Nobel por el descubrimiento de la penicilina, se ha cumplido. No es que haya habido un hombre ignorante. Han sido millones de hombres y mujeres los que, al medicarse mal cuando ten¨ªan una infecci¨®n, han facilitado que las bacterias y otros microorganismos adquieran resistencias. Y la carrera evolutiva ¡ªbacterias que mutan para sobrevivir al antibi¨®tico contra seres humanos que desarrollan nuevos f¨¢rmacos para actuar contra los nuevos pat¨®genos¡ª ha llegado a un punto que ha llevado a la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS) a emitir una alerta. El llamamiento es claro: ¡°Si no tomamos medidas importantes para mejorar la prevenci¨®n de las infecciones y no cambiamos nuestra forma de producir, prescribir y utilizar los antibi¨®ticos, el mundo sufrir¨¢ una p¨¦rdida progresiva de estos bienes de salud p¨²blica mundial cuyas repercusiones ser¨¢n devastadoras¡±, ha dicho Keiji Fukuda, subdirector general de la OMS para Seguridad Sanitaria. ¡°Los datos son muy preocupantes y demuestran la existencia de resistencia a los antibi¨®ticos, especialmente a los utilizados como ¨²ltimo recurso, en todas las regiones del mundo¡±, indica la OMS.

El problema de las resistencias no es nuevo, pero la OMS ha intentado, por primera vez, ponerle cifras. Para ello ha pedido a los 194 pa¨ªses que son miembros de la organizaci¨®n que le env¨ªen los datos m¨¢s recientes que tienen. Y ah¨ª ha surgido el primer problema: solo 114 ten¨ªan informaci¨®n acerca de alguna de las siete bacterias sobre las que se les pregunt¨®, y nada hace m¨¢s dif¨ªcil tratar un problema que no saber su extensi¨®n. Aun as¨ª, son muchos los pa¨ªses que han contestado, y la conclusi¨®n es clara: las formas m¨¢s resistentes ¡ªlas peores¡ª est¨¢n ya en todo el mundo.

¡°Estamos en un momento de transici¨®n. El problema de las resistencias empieza a trascender el ¨¢mbito sanitario¡±, ha dicho Fukuda. ¡°Pero el problema es mundial. L¨®gicamente var¨ªa de reg¨ª¨®n a regi¨®n y seg¨²n la enfermedad, y va a afectar m¨¢s a los pa¨ªses en desarrollo o m¨¢s pobres¡±, a?adi¨®. Otra organizaci¨®n especializada en atenci¨®n sanitaria, M¨¦dicos sin Fronteras (MSF), resalta el impacto en los m¨¢s pobres: ¡°Asistimos a tasas terribles de resistencia a los antibi¨®ticos dondequiera que miramos, desde los ni?os y ni?as ingresados en nuestros centros nutricionales en N¨ªger a los pacientes de nuestras unidades de cirug¨ªa y trauma en Jordania¡±, se?ala Jennifer Cohn, directora m¨¦dica de la Campa?a de Acceso a Medicamentos Esenciales de MSF.

Tampoco los pacientes son todos iguales. Los inmunodeprimidos, los beb¨¦s prematuros o los ni?os malnutridos son m¨¢s susceptibles ante estos problemas. En ellos, por ejemplo, una diarrea, que normalmente es autocontenida (la supera el paciente por s¨ª solo) puede ser incluso mortal, ha dicho Carmem Pessoa, de la unidad de Resistencias Antimicrobianas de la OMS.

Josep Maria Cots, de la Sociedad Espa?ola de Medicina Familiar y Comunitaria, a?ade otro factor de variabilidad. ¡°No es lo mismo los microorganismos del ¨¢mbito hospitalario que los de la comunidad. De los primeros hay menos casos pero son m¨¢s graves; de los segundos es al rev¨¦s. Y, en Espa?a, en los de la comunidad hemos mejorado¡±, afirma.

El ejemplo m¨¢s claro de la proliferaci¨®n de los microorganismos resistentes en los ¨²ltimos a?os puede ser la bacteria Klebsiella pneumoniae resistente a los carbapen¨¦micos, una de las m¨¢s nuevas familias de antibi¨®ticos. Estas superbacterias se detectaron hace poco m¨¢s de 10 a?os en las UCI de EE UU. Su propagaci¨®n ha sido imparable. En el informe de la OMS, que se ha hecho p¨²blico ayer, 80 pa¨ªses han notificado casos. Y en proporciones que no son despreciables.

Por centrarse en la regi¨®n europea, el 68,2% de las personas infectadas por klebsiella en Grecia ya presentaban esta resistencia; en Georgia, el porcentaje es del 57,1%. En Espa?a, afortunadamente, la tasa es del 0,3%, aunque hay hospitales madrile?os, entre otros, que han reportado brotes que no consiguen erradicar desde hace meses. Tanto, que la Comunidad de Madrid ha puesto en marcha un plan espec¨ªfico para intentar su control.

Afortunadamente para la poblaci¨®n general, esta bacteria es propia de sistemas hospitalarios, y no suele aparecer en el exterior (la comunidad que dec¨ªa Cots). Pero para los afectados, todav¨ªa pocos, es un importante problema ya que causan infecciones para las que casi no quedan alternativas. Suelen ser graves, en personas ya debilitadas, y aparecen neumon¨ªas (como su nombre indica) y bacteremias o infecciones generalizadas. Adem¨¢s, se transmiten f¨¢cilmente, indica la OMS.

Los siete grupos de bacterias-resistencia elegidos por la OMS para este primer estudio mundial podr¨ªan considerarse ¡°pat¨®genos centinelas¡±, indica Rafael Cant¨®n, vicepresidente de la Sociedad Espa?ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog¨ªa (Seimc). ¡°Se podr¨ªan haber elegido otras, pero estas hacen evidente que est¨¢n en todas partes¡±, dice.

En concreto, aparte de la Klebsiella pneumoniae resistente a los carbapen¨¦micos, se ha preguntado por las klebsiellas resistentes a cefalosporinas, las Escherichia coli resistentes a cefalosporinas y fluoroquinolonas, el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (la famosa MERS), y, dentro de las bacterias que no son propias de entornos hospitalarios, el estreptococo neum¨®nico resistente a penicilina, la salmonela y la Shigella resistentes a fluoroquinolonas y la Neisseria gonorrhea resistente a la cefalosporina. Como se ve, un combinado capaz de preocupar al menos aprensivo.

Como un a?adido, el informe recoge otras cuatro infecciones en las que las resistencias tambi¨¦n son un problema: tuberculosis (3,6% de casos no responden al tratamiento est¨¢ndar; un porcentaje que sube al 20,2% entre quienes ya la han pasado con anterioridad); y tres no bacterianas: VIH (entre el 10% y el 17% de los nuevos infectados presentan un virus insensible a alguno de los antivirales existentes); malaria (con focos de resistencia a la artemisinina, la medicaci¨®n est¨¢ndar), y gripe (con variantes, como la llamada A, que ya no responden a una de las dos familias de f¨¢rmacos existentes). Tambi¨¦n se menciona un hongo, el Candida albicans, que coloniza la boca y la garganta de personas bajas de defensas (causa la candidiasis que afectaba a personas con sida en los noventa) y que tiene un tratamiento largo, costoso, y al que ha empezado a hacerse resistente.

Traducidas a enfermedades, estos pat¨®genos son suficientes para infectar sistema digestivo, urinario, v¨ªas, sondas, sistemas de respiraci¨®n asistida, sangre, pulmones y cualquier herida superficial. Y de causar muertes, prolongar las estancias hospitalarias o acortar los a?os de vida saludables ¡ªla medida favorita de la OMS¡ª. Por ejemplo, solo a la gonorrea se le atribuyen la p¨¦rdida de 440.000 a?os de vida saludable. Ello sin contar con otros problemas asociados, como la infertilidad, ha se?alado Fukuda. Y son muchos m¨¢s los debidos a diarreas producidas por la Escherichia coli y salmonela.

Cant¨®n coincide en el diagn¨®stico de la gravedad del problema: ¡°Nos podr¨ªamos quedar sin alternativas¡±, afirma. Ser¨ªa como si el mundo diera un salto para atr¨¢s en el tiempo y se volviera a los a?os de antes de los antibi¨®ticos. ¡°El peligro es que podemos llegar a una situaci¨®n preantibi¨®ticos¡±, dice el m¨¦dico. ¡°Hoy d¨ªa no se entender¨ªa un trasplante o una cirug¨ªa sin profilaxis; son clave para la medicina actual¡±. ¡°Los antibi¨®ticos son un pilar de la medicina actual¡±, coincide Fukuda.

Esta situaci¨®n, sin embargo, a¨²n no ha ocurrido. O lo ha hecho solo parcialmente. Fukuda se?ala que en el caso de la gonorrea, una enfermedad de la que se infecta un mill¨®n de personas al d¨ªa, ya hay 10 pa¨ªses que han detectado formas intratables. Y una embarazada con esta enfermedad puede suponer que el ni?o nazca ciego. En otras, ¡°como enfermedades del tracto urinario o la diarrea, nos estamos quedando sin medicamentos por v¨ªa oral, con lo que eso complica el tratamiento¡±, ha a?adido el responsable de la OMS.

La situaci¨®n obliga a que los m¨¦dicos se esfuercen. Para los enfermos de estas variantes ¡°se eligen combinaciones de medicamentos¡±, dice Cant¨®n. ¡°O se recurre a antibi¨®ticos cl¨¢sicos con un perfil de seguridad no tan bueno¡±. Tambi¨¦n hay otras medidas que se pueden tomar, como extremar el cuidado en el manejo de los pacientes (sobre todo los mas graves en UCI) ¡°con programas multidisciplinares¡±.

Un reciente ensayo dan¨¦s, publicado en Science Translational Medicine, apuntaba otra posibilidad para luchar contra las resistencias: m¨¢s que combinar medicamentos, se pod¨ªan alternar con ciertas pautas. Por ejemplo, el cloranfenicol puede alternarse con la polimixina B.

Sin llegar a eso, y ante un problema que no es nuevo, el m¨¦dico espa?ol pone un ejemplo de que los planes de lucha contra estas infecciones funcionan: ¡°En los ochenta, el 40% o 45% de los estafilococos en Espa?a eran MRSA; ahora, seg¨²n el informe de la OMS, son el 22,5%¡±.

Pero la preocupaci¨®n est¨¢ ah¨ª. Si las resistencias se extienden a¨²n m¨¢s, solo se podr¨¢n combatir con antibi¨®ticos. ¡°Pero nuevos no hay y los que vienen son pocos¡±, dice Cant¨®n.

Mientras los f¨¢rmacos acuden a nuestra ayuda, a Cant¨®n le parece bien que la OMS lance un mensaje de alerta. ¡°Hay que cambiar las normas sociales como pas¨® con el tabaco¡± para que la poblaci¨®n sepa utilizar bien estos medicamentos, dice. Y eso teniendo en cuenta que el efecto no va a ser inmediato. ¡°Hay un decalaje de unos cinco a?os desde que mejora la prescripci¨®n y disminuyen las resistencias¡±, a?ade Cots. Pero, para que esto sea posible, es fundamental que la gente sepa que el ¡°mal uso de los antibi¨®ticos tiene un efecto secundario: las resistencias¡±, a?ade Cant¨®n.

Fleming, hace 70 a?os, lo hubiera dicho de otra manera: ¡°Hace falta que el hombre no sea tan ignorante¡±.