Alerta, pregunta inc¨®moda: ?est¨¢ fracasando la medicina?

¡°Curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre¡±. Ese fue el lema de todo vadem¨¦cum m¨¦dico hasta el siglo XX. Mucho m¨¢s que la opini¨®n del experto que act¨²a bas¨¢ndose en lo que "le funciona", hoy la consulta m¨¦dica intenta ofrecer los resultados de la mejor investigaci¨®n. Esto es lo que promueve la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), que combina la ciencia con la experiencia cl¨ªnica de los profesionales y las circunstancias peculiares de los pacientes. Es uno de los grandes avances de la pr¨¢ctica m¨¦dica y de la docencia de la medicina cl¨ªnica. Sin embargo, pese a sus positivos prop¨®sitos te¨®ricos, se alzan voces cr¨ªticas que llaman la atenci¨®n sobre los excesos de estudios y gu¨ªas cl¨ªnicas que, obedeciendo a los intereses de la industria y la pol¨ªtica sanitaria, no responden en la pr¨¢ctica a las necesidades de los pacientes. ?La medicina de la evidencia est¨¢ en crisis? Varios profesionales de la medicina lo analizan.

Un art¨ªculo de referencia sobre esta cuesti¨®n es el escrito por Trisha Greenhalgh, autora de un libro fundamental, How to read a paper. The basics of Evidence-Based Medicine (C¨®mo leer un estudio. Las bases de la medicina basada en la evidencia) y publicado en 2014 en British Medical Journal (BMJ). ¡°El art¨ªculo habla de la crisis de la MBE y reivindica su pr¨¢ctica en el momento actual. Las cr¨ªticas deben hacerse a su mala utilizaci¨®n y su manipulaci¨®n interesada por profesionales, gestores e industria farmac¨¦utica: si las preguntas que trata de responder la investigaci¨®n no las marcan las necesidades de los pacientes sino otros intereses, o si son difundidas por profesionales con evidentes conflictos de inter¨¦s, la evidencia se corrompe¡±, recuerda Rafael Rotaeche, m¨¦dico de familia del Centro de Salud de Alza del Servicio Vasco de Salud.

Sin embargo, para profesionales como el m¨¦dico Vicente Baos, la MBE ni est¨¢ en crisis ni es un modelo superado que tenga una alternativa v¨¢lida disponible: ¡°Se puede hablar de su mal uso o de los efectos secundarios que pueda generar, o de sus limitaciones en la pr¨¢ctica cl¨ªnica, pero no de MBE en crisis ni en estado cr¨ªtico. Es una exageraci¨®n a la b¨²squeda de un titular, aunque sea en una revista cient¨ªfica como BMJ. El propio art¨ªculo detalla aspectos que hacen que se pueda revisar y mejorar su uso, pero no su eliminaci¨®n. De lo contrario, volver¨ªamos al a m¨ª me va bien y por eso uso ese tratamiento. La MBE cambi¨® esa manera de actuar¡±.

Recuperar la escucha del m¨¦dico y la confianza del paciente

Una cr¨ªtica que se deriva de los estudios realizados es que la investigaci¨®n no se enfoca a las necesidades reales de los pacientes en la consulta. ?Ha dejado la medicina de escuchar al paciente? ¡°Una correcta atenci¨®n (la anamnesis) puede evitar exploraciones complementarias costosas e in¨²tiles o medicaciones innecesarias. Sin embargo, muchos m¨¦dicos se ven sometidos a una carga de trabajo que les priva del tiempo necesario para escuchar. Una de las consecuencias negativas de la industrializaci¨®n de la medicina es que la historia cl¨ªnica electr¨®nica, con sus grandes ventajas, favorece la atenci¨®n excesiva a lo cuantificable. Con frecuencia, el ordenador en la consulta no es un elemento auxiliar, sino una barrera entre m¨¦dico y paciente¡±, subraya Javier Peteiro, experto en An¨¢lisis Cl¨ªnicos y jefe de la secci¨®n de bioqu¨ªmica del Complexo Hospitalario Universitario A Coru?a, autor del libro El autoritarismo cient¨ªfico.

Este m¨¦dico indica que esta quiebra de confianza en el paciente tambi¨¦n puede tener su origen en la excesiva dogmatizaci¨®n de la MBE: "Se transmite la idea de que la medicina es omnisciente y omnipotente, de modo que cualquier frustraci¨®n ante la atenci¨®n m¨¦dica puede en algunos casos tornarse en demanda judicial, algo que facilita que la pr¨¢ctica m¨¦dica sea cada d¨ªa m¨¢s defensiva, y quiz¨¢ hace recaer en el paciente decisiones que le son dif¨ªciles de tomar sobre su tratamiento, especialmente cuando se expresan en t¨¦rminos de probabilidades, algo muy poco intuitivo¡±.

Para Baos, no obstante, la afirmaci¨®n de que la crisis de la MBE se deba a la falta de atenci¨®n a los pacientes es una exageraci¨®n: ¡°El Instituto Nacional brit¨¢nico para la Salud y los Cuidados (NICE), que utiliza de forma ejemplar la MBE, abre sus documentos a la valoraci¨®n de los grupos de pacientes. En varias ocasiones, las asociaciones de pacientes, que son muy diversas, han sido manipuladas por intereses comerciales para recomendar o no un tratamiento. El m¨¦dico debe tener informaci¨®n de calidad para aconsejar y recomendar a los pacientes el que m¨¢s les convenga. La comunicaci¨®n en la consulta es una tarea bilateral entre personas. Las evidencias cient¨ªficas son un conocimiento que el profesional debe transmitir al enfermo. Si un tratamiento es excelente pero tiene importantes efectos secundarios, o bien mejora la expectativa de vida muy poco con importantes efectos indeseados, el paciente deber¨¢ ser escuchado en todas las situaciones¡±. Otros facultativos como el doctor Rotaeche concuerdan: ¡°Lo mismo que no es cierto que la MBE desprecie la experiencia cl¨ªnica personal, tampoco lo es que no tenga en cuenta la opini¨®n de los pacientes¡±

El problema de las gu¨ªas cl¨ªnicas

En los tiempos de crecimiento de la literatura cient¨ªfica con cientos de ensayos cl¨ªnicos que se publican a diario, el modelo de la MBE ha propiciado la aparici¨®n de un nuevo tipo de publicaciones que resumen y sintetizan este conocimiento: las revisiones sistem¨¢ticas, como las publicadas por la Colaboraci¨®n Cochrane, o las gu¨ªas de pr¨¢ctica cl¨ªnica (GPC) basadas en la evidencia, en contraposici¨®n a las recomendaciones basadas en la opini¨®n de los expertos elaboradas seg¨²n el m¨¦todo GOBSAT (Good Old Boys Sat Around the Table, Los colegas sentados alrededor de la mesa).

El problema del fen¨®meno de las GPC y los protocolos, se?ala Rotaeche, es su forma de elaborarse: ¡°Hay m¨²ltiples documentos sobre un mismo tema con recomendaciones contradictorias, en muchas ocasiones por los conflictos de inter¨¦s de autores y patrocinadores. Existen iniciativas internacionales como la AGREE o el grupo GRADE, que han sentado las bases para elaborar gu¨ªas de forma rigurosa. Richard Smith, antiguo editor del BMJ, dec¨ªa que s¨®lo un 10 % de los estudios que se publican en realidad son ¨²tiles para la pr¨¢ctica cl¨ªnica. La mayor¨ªa de las gu¨ªas, a¨²n las basadas en las mejores evidencias, se destinan a un solo problema, y su aplicaci¨®n a rajatabla conduce a la polimedicaci¨®n y a una carga insostenible para el paciente y su familia¡±.

El m¨¦dico Juan G¨¦rvas, autor del blog Sano y salvo (y libre de intervenciones m¨¦dicas innecesarias), apunta a que el exceso de gu¨ªas fuerza la pr¨¢ctica en la consulta sin mejorar el resultado cl¨ªnico: ¡°En un estudio, se valoraron 1.682 recomendaciones ginecol¨®gicas-obst¨¦tricas basadas en la evidencia, pero solo ten¨ªan fundamento el 10%. En otro, de 61 gu¨ªas evaluadas, solo 4 merec¨ªan el calificativo de cient¨ªficas. Se demostr¨® en otra investigaci¨®n que cuantos m¨¢s expertos participaban en estos manuales, menor era el fundamento cient¨ªfico de la misma. Hay exceso de gu¨ªas, pero sobre todo hay falta de ciencia en las mismas".

"Son conocidos los diferentes sesgos que presenta la investigaci¨®n patrocinada, como la no publicaci¨®n de estudios con resultados negativos, la manipulaci¨®n sobre datos de seguridad de nuevos f¨¢rmacos, la elecci¨®n de variables intermedias para evaluar eficacia en lugar de variables importantes para los pacientes, el cambio de las variables una vez finalizado el estudio, la utilizaci¨®n de comparadores inadecuados en los estudios sobre nuevos f¨¢rmacos o la interrupci¨®n precoz por beneficio en los ensayos cl¨ªnicos¡±, expone Rotaeche.

Una de las soluciones se encuentra en la formaci¨®n de los profesionales sanitarios, propone Baos: ¡°Cada profesional debe saber leer, interpretar y buscar la adecuaci¨®n a su medio y a las circunstancias que le rodean. No es un problema de la MBE, sino del uso que hagan los m¨¦dicos de las recomendaciones. La mala ciencia est¨¢ ah¨ª, la detecci¨®n de la misma requiere formaci¨®n y esp¨ªritu cr¨ªtico por parte de los profesionales, y los sistemas sanitarios deber¨ªan fomentarlo¡±. Pero, en este punto, Gerv¨¢s es m¨¢s tajante: "La norma general prudente es no seguirlas. El colmo es que las gu¨ªas, protocolos y algoritmos se aplican por cada enfermedad y son raros los enfermos con una sola patolog¨ªa, por lo que, aunque cada gu¨ªa fuera perfecta, la aplicaci¨®n de las distintas gu¨ªas que precisa el mismo paciente implicar¨ªa un gran riesgo¡±.

Los intereses de la industria

Otra de las principales cr¨ªticas a la MBE es el excesivo poder que tiene la industria farmac¨¦utica para establecer la agenda de la investigaci¨®n y la medicina. ¡°Invierten en ¨¢reas con retorno de la inversi¨®n y beneficios, igual que las empresas de telecomunicaciones o las el¨¦ctricas. ?ste es el mundo real. La transparencia, la exigencia de responsabilidades, la supervisi¨®n de agencias reguladoras y el esp¨ªritu cr¨ªtico e independiente de los profesionales es el ¨²nico modo de equilibrar todos los componentes¡±, se?ala Baos.

Al analizar las gu¨ªas cl¨ªnicas canadienses, un informe demostr¨® que en el 75% de ellas, al menos un autor ten¨ªa lazos con las industrias de medicamentos, y en el 21% todos los autores ten¨ªan este conflicto de inter¨¦s, indica G¨¦rvas, para quien no se puede hablar solo de la industria farmac¨¦utica, sino tambi¨¦n de la industria tecnol¨®gica, la alimentaria y la de la gesti¨®n sanitaria: ¡°La MBE est¨¢ secuestrada casi en su totalidad, y es un secuestro ideol¨®gico. Las industrias establecen las agendas de investigaci¨®n y sirven a sus intereses, manipulando a pol¨ªticos y a pacientes. Buen ejemplo es la subvenci¨®n de las asociaciones de pacientes, que convierte a muchas en ap¨¦ndices de propaganda de las farmac¨¦uticas. Pero conviene no tener a la industria farmac¨¦utica de chivo expiatorio. En otros temas, son evidentes los intereses de los especialistas de salud p¨²blica, los de la industria tecnol¨®gica, sociedades cient¨ªficas de m¨¦dicos interesados o pacientes agrupados en asociaciones espec¨ªficas¡±.

Un ejemplo ¡°muy claro¡±, seg¨²n Peteiro, son las estatinas y los antidepresivos. ¡°Figuran entre los f¨¢rmacos m¨¢s vendidos, aun cuando el riesgo real de las hipercolesterolemias moderadas dista de ser evidente y es insuficiente la investigaci¨®n sobre los mecanismos moleculares impl¨ªcitos en la depresi¨®n. Para una compa?¨ªa, es m¨¢s rentable a corto plazo desarrollar una variante molecular de una estatina o de un antidepresivo con menos efectos secundarios, que financiar investigaci¨®n b¨¢sica sobre las enfermedades a las que van dirigidos estos medicamentos¡±.

¡°La MBE llega a ser peligrosa si se aplica sin mesura promovida por incentivos financieros que modifican la conducta de los m¨¦dicos y lesionan a los pacientes. Por ejemplo, con el ¨¦nfasis en el control de la glucemia [az¨²car en sangre] y de la hemoglobina glucosilada en los diab¨¦ticos, que no mejora el resultado en salud y provoca graves hipoglucemias. Sabemos hace d¨¦cadas que dicho control estricto no disminuye la insuficiencia, la di¨¢lisis, el trasplante o muerte renal, ni las cegueras, ni las neuropat¨ªas, pero, seg¨²n un an¨¢lisis, se ignora en el 95% de 16 gu¨ªas cl¨ªnicas de diabetes¡±, advierte Gerv¨¢s.

?Hacia una investigaci¨®n ciudadana?

En muchos casos, los intereses de la industria coinciden con los de la sociedad, por ejemplo en el caso de la terapia antiretroviral del VIH, anota Rotaeche. ¡°Pero en otros existe mucha investigaci¨®n redundante. ?Realmente necesitamos 10 f¨¢rmacos diferentes de una misma familia de antihipertensivos? Las instituciones, los profesionales sanitarios y sus Sociedades Cient¨ªficas (SSCC) debemos reflexionar por qu¨¦ la mayor parte de la formaci¨®n continuada est¨¢ en manos de la industria y reclamar una educaci¨®n independiente y planificada de forma rigurosa y transparente. Necesitamos investigaci¨®n de calidad sobre pruebas diagn¨®sticas, sobre el pron¨®stico de nuestros pacientes, sus vivencias y actitudes, y la seguridad de los tratamientos a largo plazo. Para ello se necesita tiempo, formaci¨®n, medios y sobre todo impulso institucional¡±, concluye Rotaeche.

Para G¨¦rvas, tambi¨¦n se precisa ¡°un cambio ideol¨®gico que saque a la MBE del campo biol¨®gico de los pa¨ªses ricos que interesa a las industrias, cient¨ªficos y l¨ªderes cl¨ªnicos que la manipulan. Conviene a?adir investigaci¨®n ciudadana que incorpore la visi¨®n de legos en todo el proceso, desde el dise?o inicial a la transferencia final a la cl¨ªnica. Es clave el conocimiento generado por cl¨ªnicos, pacientes y familiares a trav¨¦s de la narraci¨®n y de la investigaci¨®n cualitativa. En s¨ªntesis: la cr¨ªtica a la MBE es justa y necesaria y precisamos una mejor MBE que facilite la pr¨¢ctica prudente y sensata de la medicina cl¨ªnica¡±.