El precio de un f¨¢rmaco agrava sus efectos secundarios: as¨ª funciona el efecto nocebo

En 2003, un experimento con 100 hombres demostr¨® c¨®mo nos enga?a el cerebro. Todos sufr¨ªan una enfermedad coronaria y a todos se les trat¨® con el betabloqueante Atenolol. Un tercio de ellos no sab¨ªan qu¨¦ estaban tomando. A otro tercio les dijeron el nombre del f¨¢rmaco y para qu¨¦ serv¨ªa. Al tercer grupo les confesaron que pod¨ªan tener problemas de erecci¨®n. Solo uno de los primeros y cinco del segundo grupo tuvieron disfunci¨®n er¨¦ctil. Pero un tercio de los que sab¨ªan qu¨¦ efecto secundario pod¨ªa tener el f¨¢rmaco, acabaron sufri¨¦ndolo. Lo llaman efecto nocebo, el reverso del placebo.

"Nocebo se refiere a cualquier efecto negativo fruto de un tratamiento simulado. Puede ser el empeoramiento de un s¨ªntoma o la aparici¨®n de efectos secundarios", explica la investigadora de la Cl¨ªnica Universitaria de Hamburgo-Eppendorf (Alemania), Alexandra Tinnermann. Aunque por cada investigaci¨®n sobre este fen¨®meno hay 1.000 sobre el efecto placebo, adem¨¢s de agravar el estado de muchos enfermos, el efecto nocebo est¨¢ entorpeciendo buena parte de la investigaci¨®n y plantea dilemas en la pr¨¢ctica m¨¦dica.

Junto a un grupo de colegas, Tinnermann ha comprobado que uno de los factores que pueden favorecer la aparici¨®n de efectos nocebo es el precio del tratamiento. "En los estudios sobre placebo, se ha visto que cuanto m¨¢s cara es una medicaci¨®n, mayor efecto placebo, lo que sugiere que en la mente de las personas, el medicamento caro aparece como m¨¢s potente que el barato. Lo mismo parece suceder con el efecto nocebo. Pensamos que la gente cree que un potente f¨¢rmaco tambi¨¦n es m¨¢s fuerte a la hora de tener efectos secundarios", explica la investigadora germana.

"Nocebo se refiere a cualquier efecto negativo fruto de un tratamiento simulado"

Para comprobarlo dise?aron dos cajas para una crema contra la dermatitis at¨®pica. Una de las cajas (la de color naranja) daba una imagen m¨¢s cutre del medicamento que la azul, con un dise?o m¨¢s cuidado. Confirmaron esta impresi¨®n con un centenar de personas ajenas al experimento. La mayor¨ªa supuso que la azul era m¨¢s cara. Dentro de las cajas colocaron un tubo de crema e iniciaron el ensayo del nuevo medicamento.

Dividieron a 50 personas en dos grupos. A uno le aplicaron en el antebrazo la crema de la caja naranja y al otro, la de la caja azul. Tambi¨¦n les pusieron una tercera crema como control del experimento. Al primer grupo le dijeron que iban a probar una versi¨®n barata del f¨¢rmaco y al segundo, la de gama alta. Buscaban reforzar la impresi¨®n que ofrec¨ªan las cajas. En ambos casos, tambi¨¦n les dijeron que el producto les provocar¨ªa una quemaz¨®n que podr¨ªa ser dolorosa. La crema se la aplicaron en un parche.

En realidad, el dolor de la quemadura lo provoc¨® el parche: las tres cremas eran la misma sustancia sin ning¨²n principio activo. Sin embargo, como muestran los resultados de su estudio, publicados en Science, los voluntarios a los que se les aplic¨® la crema de la caja azul dijeron sentir mucho m¨¢s dolor. Y eso que la temperatura fue la misma para todos.

"Los estudios sobre nocebo demuestran que un s¨ªntoma puede ser amplificado o empeorado por las expectativas negativas", comenta la profesora de la Universidad de Maryland (EE UU) e investigadora de los fen¨®menos placebo y nocebo, Luana Colloca, no relacionada con esta investigaci¨®n. "Por ejemplo, los participantes en un estudio pueden sentir un dolor insoportable cuando ellos experimentan un est¨ªmulo para el que han sido condicionados para que crean que ser¨¢ extremadamente doloroso, aunque el est¨ªmulo haya sido programado para provocar un nivel medio de dolor. Puede parecer un truco de la mente, pero ahora sabemos que interviene un sistema psiconeurobiol¨®gico de modulaci¨®n del dolor que conecta las expectativas de la persona de un alivio o empeoramiento del dolor con la liberaci¨®n o bloqueo de opioides end¨®genos", a?ade.

Las expectativas sobre un tratamiento activan la liberaci¨®n de sustancias end¨®genas que alivian o aumentan el dolor

La investigaci¨®n de Tinnermann muestra c¨®mo sucede este proceso a nivel neurol¨®gico. Al mismo tiempo que se desarrollaba el ensayo, registraron la actividad cerebral de los participantes. "El c¨®rtex prefrontal, donde se cree que generamos las expectativas negativas afect¨® a regiones cerebrales m¨¢s profundas, como el tallo cerebral e incluso la m¨¦dula espinal". Todo el sistema principal del dolor se vio activado por el valor que los sujetos daban a las cremas. "M¨¢s a¨²n, la comunicaci¨®n entre estas regiones fue modulada por el precio de la medicaci¨®n", a?ade.

"Las respuestas placebo y nocebo son muy comunes en el contexto de los ensayos cl¨ªnicos", recuerda Colloca. El problema es que est¨¢n afectando a la propia investigaci¨®n m¨¦dica. "En los ¨²ltimos cinco a?os m¨¢s de 1.000 ensayos cl¨ªnicos en medicina del dolor no han conseguido encontrar nuevos tratamientos porque el principio activo no mejoraba los resultados del placebo de control", desvela. Eso supone mucho dinero. Y se pregunta si no ser¨ªa mejor aprender a aprovechar el poder de estos efectos. "Comprender el efecto placebo podr¨ªa ayudarnos a reducir el creciente gasto sanitario y combatir problemas sist¨¦micos como el abuso en la prescripci¨®n de opioides y la adicci¨®n", termina la investigadora italiana.

Pero los efectos nocebo plantean otro dilema: el de informar o no al paciente sobre los posibles efectos del tratamiento. En mayo pasado, The Lancet public¨® el mayor estudio realizado hasta la fecha sobre el efecto nocebo. A m¨¢s de 10.000 personas les administraron durante tres a?os Atorvastatin, usado para rebajar el colesterol en personas con riesgo coronario, sin saber lo que estaban tomando. Al cabo de ese tiempo, ambos grupos tuvieron el mismo porcentaje de debilidad y dolor muscular, uno de sus posibles efectos secundarios. En una segunda fase de dos a?os, les revelaron el nombre del f¨¢rmaco: los casos de dolores musculares subieron un 41%. El problema es que el paciente tiene derecho a saber qu¨¦ est¨¢ tomando, aunque eso reduzca la eficacia del tratamiento o agrave sus efectos secundarios.