¡°En la primera semana de vida nos jugamos la supervivencia del prematuro extremo¡±

7 de agosto de 1963, Jackie Kennedy dio a luz a su tercer hijo: Patrick B. Kennedy, beb¨¦ prematuro de 34 semanas y cerca de dos kilos, que no sobrevivi¨® a las primeras 39 horas de vida. Si en lugar de 1963 hubiera nacido hoy, D¨ªa Mundial del Prematuro, posiblemente el peque?o de John F. Kennedy hubiera sobrevivido gracias a los avances cient¨ªficos en neonatolog¨ªa en los ¨²ltimos a?os.

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Seg¨²n la Organizaci¨®n Mundial de la Salud, se estima que uno de cada diez beb¨¦s, cerca de 15 millones de ni?os al a?o, nacen prematuramente, y la cifra ha ido en aumento en las ¨²ltimas dos d¨¦cadas. Aunque el 80% de los partos antes de tiempo ocurren entre la semana 32 y 37, se considera ¡°prematuro extremo¡± al beb¨¦ que nace entre la semana 24 y la 28, en el l¨ªmite de la supervivencia. El doctor M¨¢ximo Vento, presidente de la Sociedad Espa?ola de Neonatolog¨ªa y de la Sociedad Europea de Neonatolog¨ªa (European Board of Neonatology), se?ala la importancia de la centralizaci¨®n del parto prematuro en hospitales donde siempre haya un experto en la sala de partos.

PREGUNTA. En los ¨²ltimos a?os, en Espa?a se ha observado un aumento en los nacimientos pret¨¦rmino. ?Cu¨¢l es la situaci¨®n actual y la prevalencia de los prematuros?

RESPUESTA. Observamos un claro descenso de la natalidad en nuestro pa¨ªs en los ¨²ltimos cinco a?os, desde que comenz¨® la crisis econ¨®mica: sol¨ªa estar alrededor de los 450.000 nacimientos totales por a?o y ahora estamos cerca de 360 o 370.000 nacimientos anuales. Y entre esos ni?os, los prematuros extremos, de 24 a 28 semanas, pueden ser del 2% al 3% y es una cifra que se ha mantenido invariable. Podemos decir que la proporci¨®n de prematuros extremos es mayor ahora que en la d¨¦cada de los noventa y que existe una tendencia a que el n¨²mero de prematuros aumente proporcionalmente al n¨²mero total de ni?os que nacen.

P. ?Cu¨¢les son las causas de ese aumento en los nacimientos pret¨¦rmino?

R. La prematuridad es multivariada; no existe una sola causa. A veces es un problema propio de la mujer, porque sea una tendencia gen¨¦tica en la familia. La edad materna tambi¨¦n es muy importante: madres con m¨¢s de 40 a?os presentan mayor tendencia a tener ni?os antes de tiempo. Mujeres embarazadas con diabetes, hipertensi¨®n, cardiopat¨ªas, mujeres transplantadas tienen m¨¢s posibilidades de partos prematuros. Y otro factor es el aumento del uso de t¨¦cnicas de reproducci¨®n asistida, con una alta incidencia de gemelaridad artificial, no gen¨¦tica, que puede desembocar en un parto prematuro de gemelos.

P. Si se redujera a un solo ¨®vulo empleado en los tratamientos de fertilizaci¨®n, ?disminuir¨ªa el riesgo de partos prematuros?

R. Hasta ahora se implantan muchas veces dos ¨®vulos fecundados, para que al menos uno de ellos siga adelante, pero el problema es la alta incidencia de gemelaridad: los dos pueden salir adelante. Con el cambio en la normativa europea, que va hacia la utilizaci¨®n de un solo ¨®vulo fecundado, reduciremos esos casos. Pero en los partos prematuros influyen m¨¢s factores, como el trabajo extenuante de la mujer, la actividad f¨ªsica intensa y el estr¨¦s laboral. El eje del estr¨¦s del hipot¨¢lamo y la hip¨®fisis produce cortisol y noradrenalina, hormonas que pueden favorecer la aparici¨®n de un parto pret¨¦rmino. Otros factores pueden ser el tabaquismo, consumo de drogas, infecciones de origen genital, un accidente de tr¨¢fico, una ca¨ªda o un golpe que sufre la mujer embarazada. Y luego existen causas del propio feto: cuando tiene una situaci¨®n de riesgo para su supervivencia puede inducir un parto prematuro en la madre. A veces, el feto nos est¨¢ avisando del problema que tiene desencadenando una serie de contracciones.

P. ?Cu¨¢les son los ¨²ltimos avances en neonatolog¨ªa para que estos beb¨¦s sobrevivan?

R. En primer lugar, las intervenciones prenatales: el obstetra administra cortisona y sulfato de magnesio a la gestante que est¨¢ en riesgo de parto prematuro. La cortisona favorece el desarrollo del pulm¨®n y el sulfato de magnesio protege el cerebro del reci¨¦n nacido y reduce las hemorragias cerebrales. En segundo lugar, cuando el beb¨¦ nace, la reanimaci¨®n individualizada en la sala de partos es clave para su estabilizaci¨®n. Se le mantiene dentro de bolsas de polietileno, para evitar que pierda calor y se practican maniobras suaves de reanimaci¨®n, no agresivas. Tambi¨¦n podemos administrar exactamente la ventilaci¨®n que necesita.

P. ?C¨®mo se hace esa ventilaci¨®n personalizada?

R. Hemos hecho estudios donde hemos visto en qu¨¦ rangos de ox¨ªgeno debe estar el ni?o para que el cerebro y la retina no sean da?ados. Un grupo de investigadores norteamericanos ha dise?ado un sistema autom¨¢tico de Inteligencia Artificial que mide el ox¨ªgeno en sangre constantemente en un monitor y lo regula: est¨¢ pendiente de aprobaci¨®n de la FDA y en un futuro queremos hacer ensayos en Espa?a para comprobar su efectividad. Por otra parte, en los ¨²ltimos a?os hemos desarrollado sistemas de respiraci¨®n no invasivos. Antes se les pon¨ªa un tubo que iba hasta al pulm¨®n, conectado a un ventilador. En la actualidad empleamos peque?as piezas nasales que producen un flujo de aire y ox¨ªgeno: son piezas que no llegan al pulm¨®n y por tanto causan menos complicaciones de da?o a la tr¨¢quea, a las cuerdas vocales o infecciones. El beb¨¦ tiene que hacer un peque?o esfuerzo para respirar por s¨ª mismo, y eso le ayuda a mantener su musculatura activa y fortalecer los huesos de la caja tor¨¢cica, que con una ventilaci¨®n m¨¢s pasiva no pod¨ªa desarrollar y el m¨²sculo se atrofiaba.

P. ?Qu¨¦ factores influyen en la supervivencia del beb¨¦ en esas primeras horas cr¨ªticas?

R. Una insuficiencia respiratoria grave, como un pulm¨®n incapaz de ser ventilado, hemorragias cerebrales o infecciones muy invasivas son las tres causas de muerte m¨¢s comunes que suelen darse en los ni?os m¨¢s peque?os. En la primera semana de vida nos jugamos la supervivencia del prematuro extremo, pero si resuelve sus problemas respiratorios, empieza a tolerar alimentaci¨®n y se le puede pasar a la unidad de intermedios, se puede decir que la probabilidad de salir adelante es alta.

P. ?En Espa?a todos los hospitales est¨¢n preparados para dar este tipo de atenci¨®n neonatal?

R. Existen diferencias, dentro del Sistema Nacional de Salud, por Comunidades Aut¨®nomas; por eso reivindicamos la importancia de la centralizaci¨®n del parto prematuro en hospitales donde siempre haya un experto en prematuros en la sala de partos, las 24 horas del d¨ªa. Una persona que reanima a un beb¨¦ de 700 gramos al a?o, nunca puede ser un experto ni se sabe manejar bien. Ni enfermeros ni m¨¦dicos est¨¢n acostumbrados y lo hacen como pueden, lo mejor posible. Pero por eso cambia mucho que un ni?o nazca en un sitio u otro. Esa primera reanimaci¨®n y estabilizaci¨®n ya hace que el beb¨¦ llegue en mejores condiciones a la unidad de intensivos: no has da?ado al pulm¨®n porque no le has dado demasiada presi¨®n, no ha sufrido cambios de temperatura extremos, y no le has producido ninguna lesi¨®n al hacer maniobras agresivas de reanimaci¨®n¡­

P. ?Cu¨¢l es la incidencia de las secuelas en los grandes prematuros?

R. La supervivencia ¨ªntegra depende mucho de la edad de gestaci¨®n, por eso insistimos en que cada semana que el beb¨¦ pase en el ¨²tero de su madre aumenta su supervivencia en un 15% o 20%. Entonces, a las 24 semanas estar¨ªa alrededor del 50% y 60%, en la semana 25 est¨¢ en el 70% y a partir de la semana 26 y 27 llegamos ya al 85 o 90% de supervivencia, de los cuales, m¨¢s del 80% por ciento tendr¨ªa una supervivencia ¨ªntegra. A pesar de que cada vez sobreviven con menos secuelas, entre las dolencias que pueden sufrir los prematuros extremos observamos afectaci¨®n del sistema nervioso, problemas de audici¨®n o de visi¨®n, par¨¢lisis cerebral, problemas de desarrollo cognitivo, de aprendizaje, d¨¦ficit de atenci¨®n. Por eso desde que nacen hasta la etapa escolar se hace un seguimiento de estos ni?os, a trav¨¦s de consultas especializadas de neurodesarrollo que coordinan las revisiones con el otorrino, oftalm¨®logo, neuropediatras, para realizar las pruebas, estimulaci¨®n y rehabilitaci¨®n necesarias.