La medicina personalizada llega al c¨¢ncer infantil

Itzal ten¨ªa cinco a?os cuando le diagnosticaron un rabdomiosarcoma en la vejiga, un tumor muy agresivo que requer¨ªa de una quimioterapia muy potente y una cirug¨ªa mutilante. La peque?a inici¨® el tratamiento y soport¨®, durante un mes, las secuelas de esas pastillas que le obligaban a tomar: vomitaba, se le ca¨ªa el pelo y ten¨ªa tan bajas las defensas que apenas pod¨ªa acercarse a su hermana peque?a, por el riesgo de que le transmitiera alg¨²n pat¨®geno. Un mes estuvo con esa quimioterapia hasta que en el hospital Vall d¡¯Hebron de Barcelona, centro de referencia en Espa?a para sarcomas, secuenciaron el genoma de su tumor y descubrieron que, en realidad, esa masa en la vejiga era un c¨¢ncer miofibrobl¨¢stico inflamatorio, un tumor localmente agresivo pero que no hace met¨¢stasis. El an¨¢lisis revel¨® que en su libro de instrucciones gen¨¦tico hab¨ªa un fallo que hac¨ªa el tumor sensible a un tratamiento dirigido mucho menos agresivo que la quimio que hab¨ªa recibido. En pocos meses, la ni?a respondi¨® a ese f¨¢rmaco y la intervenci¨®n para extirpar el tumor fue m¨ªnimamente invasiva y sin secuelas. El an¨¢lisis gen¨¦tico de su tumor dio una vuelta de tuerca a su pron¨®stico y constat¨® algo de sobra extendido en la oncolog¨ªa de adultos: la medicina personalizada de precisi¨®n salva vidas.

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El de Itzal es uno de los 45 casos que han pasado por el proyecto Comik (Medicina ?mica en Ni?os) de Vall d¡¯Hebron, una iniciativa desplegada en el servicio de oncolog¨ªa y cirug¨ªa pedi¨¢trica para acercar?la medicina personalizada al c¨¢ncer infantil con peor pron¨®stico. La idea es encontrar, a trav¨¦s de la secuenciaci¨®n gen¨®mica de los tumores s¨®lidos, la firma gen¨¦tica de las neoplasias, todo su libro de instrucciones para detectar posibles anomal¨ªas en sus genes y buscar tratamientos dirigidos de forma espec¨ªfica para cada tumor. ¡°Para cada tipo de tumor, hasta ahora explor¨¢bamos las anomal¨ªas conocidas para este tumor. Ahora queremos dar un paso m¨¢s all¨¢ y aparte de lo que est¨¢ bien conocido, ver qu¨¦ m¨¢s podemos encontrar, abrir nuevas perspectivas¡±, sintetiza Raquel Hladun, onc¨®loga pedi¨¢trica de Vall d¡¯Hebron.

El c¨¢ncer infantil es considerado una enfermedad rara por la escasa incidencia (uno de cada 7.000 menores de 15 a?os, unos 1.400 casos nuevos al a?o en Espa?a). Alrededor del 80% de los casos se curan, pero hay entre un 20% y un 30% que tienen muy mal pron¨®stico y alternativas terap¨¦uticas limitadas. El proyecto va dirigido a ese grupo en concreto, a ni?os como Itzal, que tienen un tumor con mal pron¨®stico. ¡°Vas a una cirug¨ªa muy agresiva y mutilante si no sabes que hay un tratamiento dirigido para su tumor. Pasamos de una ni?a que estaba recibiendo una poliquimioterapia, con todas las secuelas que eso tiene, y una posible resecci¨®n total o parcial de la vejiga, a un tratamiento m¨ªnimamente invasivo y que no deja grandes secuelas¡±, explica Gabriela Guill¨¦n, cirujana pedi¨¢trica del hospital, en alusi¨®n al caso de Itzal.

El proyecto comienza a partir de la tradicional biopsia del tumor. Una parte del tejido tumoral se somete a un an¨¢lisis molecular para conocer todo su historial gen¨¦tico y detectar eventuales anomal¨ªas o dianas terap¨¦uticas en su libro de instrucciones. Si en el estudio los especialistas encuentran alguna alteraci¨®n, pasa a buscar posibles alternativas de tratamiento dirigidas a las particularidades de ese tumor en concreto. ¡°Aunque hablemos de un paciente con neuroblastoma, cada neuroblastoma puede tener unas peculiaridades que lo hacen diferente de otro paciente con ese tumor. Queremos explorarlo a fondo, conocer su biolog¨ªa molecular para explorar qu¨¦ lo hace ¨²nico y exclusivo del paciente¡±, a?ade Hladun.

El c¨¢ncer infantil? afecta a uno de cada 7.000 menores de 15 a?os. El 80% de los casos se curan.

Desde que se puso en marcha el proyecto en 2016 ¡ªfinanciado con fondos propios del centro y no pocas dificultades, admiten las expertas¡ª, ya han pasado por el proyecto unos 45 ni?os. El 35% se ha beneficiado de tratamientos personalizados gracias a la informaci¨®n que revel¨® el an¨¢lisis gen¨®mico de sus tumores. ¡°Tuvimos una ni?a de unos seis a?os con un neuroblastoma metast¨¢sico. Estos pacientes, a d¨ªa de hoy, tienen una supervivencia muy baja. Hicimos una quimio muy larga y agresiva y no hubo respuesta. Luego fuimos a una segunda l¨ªnea de tratamiento, a la que respondi¨® parcialmente. Despu¨¦s, un trasplante de m¨¦dula aut¨®logo que requiere una quimio de alt¨ªsima intensidad. Tambi¨¦n se someti¨® una cirug¨ªa bastante dif¨ªcil. Pero el tumor fue refractario a todos los tratamientos. Hicimos el programa de secuenciaci¨®n y encontramos una alteraci¨®n molecular que le hac¨ªa sensible a un tratamiento dirigido con el que lleva m¨¢s de dos a?os. La enfermedad est¨¢ estable desde hace dos a?os y ella est¨¢ asintom¨¢tica¡±, relata Hladun.

Tumores espejo

Pero adem¨¢s del ala asistencial del proyecto Comik, los onc¨®logos y cirujanos pedi¨¢tricos de Vall d¡¯Hebron han desarrollado una rama estrictamente cient¨ªfica. A partir de la misma biopsia del tumor, se extrae una muestra (si hay tejido suficiente porque lo que prima, por encima de todo, es secuenciar la masa cancerosa) para implantar en ratones. Pero no se trata de un implante subcut¨¢neo, sino que se lleva al mismo ¨®rgano donde se ha desarrollado el tumor en el ni?o. ¡°Se implanta en ratones inmunodeprimidos y, una vez ha crecido en el ¨®rgano implantado, ese tumor se expande a otros ratones y ese modelo queda establecido. Y ah¨ª nosotros podr¨ªamos, en base a las alteraciones encontradas en la secuenciaci¨®n, aplicar algunos f¨¢rmacos que podr¨ªan ser ¨²tiles y ensayarlos en el animal¡±, sostiene Guill¨¦n.

Estos modelos precl¨ªnicos tienen m¨¢s validez que si la implantaci¨®n es subcut¨¢nea o si esto se hace en cultivos celulares. "El comportamiento de los tumores depende del entorno en el que se encuentran. Por tanto, no es lo mismo que el tumor evolucione bajo la piel que lo haga en el ¨®rgano de origen. La evoluci¨®n de estos tumores espejo es m¨¢s parecida a la evoluci¨®n que ocurre en el paciente", se?ala Guill¨¦n.?

Los especialistas de Vall d¡¯Hebron abogan por mantener y ampliar este proyecto en el tiempo y el espacio, aunque defienden que, dados los pocos casos de tumores infantiles que hay, es preciso que se centralice la asistencia para favorecer la especializaci¨®n. Por lo pronto, ya han empezado a trabajar con el hospital franc¨¦s Gustave Roussi.