Crisis de la atenci¨®n primaria en Madrid: cuando alcanzar el malestar del resto de Espa?a es un objetivo deseable

La Gran Recesi¨®n (2008-2014), la incompleta recuperaci¨®n (2015-2019) y la pandemia (2020-2022) han acabado produciendo grietas en el Sistema Nacional de Salud. Aunque en su conjunto ¨¦ste fue ¡°resiliente¡± al menos tres cosas han conducido a la amenaza de rotura: la Atenci¨®n Primaria, la desafecci¨®n de muchos profesionales sanitarios, y la fuga de clases medias hacia el aseguramiento privado complementario.

Estos son los retos a nivel global que la sociedad espa?ola deber¨ªa tomarse muy en serio, porque por primera vez en 40 a?os nuestra sanidad p¨²blica enfrenta un riesgo claro de deterioro y descomposici¨®n.

La Atenci¨®n Primaria ha retrocedido en toda Espa?a; desinversi¨®n, desatenci¨®n, mal gobierno, falta de apoyo pol¨ªtico¡­ Una m¨²sica parecida en todas las comunidades aut¨®nomas, pero con diferente intensidad y distintas letras.

Los pol¨ªticos auton¨®micos, que son r¨¢pidos en atribuirse m¨¦ritos, se refugian con frecuencia en la falacia siguiente: si en todos los lados hay graves problemas, entonces es que el problema es del Gobierno de Espa?a. De esta forma endosan a un tercero buena parte de su responsabilidad, ocultando que son sus competencias y que podr¨ªan haberlo hecho todos mucho mejor. Un 20% de culpa podr¨ªa atribuirse al gobierno central por su indolencia en las tareas de coordinaci¨®n, por la no reforma de la legislaci¨®n b¨¢sica del personal sanitario para reducir su temporalidad, y por la falta de asignaci¨®n finalista de recursos que reforzaran el primer nivel asistencial. Pero para el otro 80% la rendici¨®n de cuentas ha de ser auton¨®mica, y esto lo deber¨ªan saber los votantes.

?Y Madrid? Su atenci¨®n primaria comparte, l¨®gicamente, los problemas generales, pero aumentados y agravados exponencialmente, por un prolongado mal gobierno, que ha combinado racionamiento de recursos, extinci¨®n de las estructuras de gesti¨®n, precarizaci¨®n del empleo, fascinaci¨®n por la tecnolog¨ªa y el ¡°ladrillo¡±, olvido de los profesionales, y un hospital-centrismo postmoderno que deja de lado a la atenci¨®n primaria a la vez que desestructura y maltrata al hospital general p¨²blico.

El substrato ideol¨®gico desregulatorio y ultraliberal de los gobiernos de Madrid desde 2002 van imponiendo un sesgo adverso a la provisi¨®n p¨²blica de servicios sanitarios. Por una parte, se intenta sustituir el predominio hist¨®rico de la red p¨²blica por la externalizaci¨®n a centros privados usando financiaci¨®n p¨²blica; los centros hospitalarios p¨²blicos pasan a ser un yacimiento extractivo de donde sacar personal y recursos que se van derivando a?o a a?o a proveedores privados; se han acostumbrado a desvestir a un santo para vestir a otro, hasta llegar al summum de dise?ar un hospital sin plantilla propia (el ¡°hospital Zendal¡± para pandemias) que se rellena o vac¨ªa imponiendo trasvases de otros hospitales de la red. Por otra parte, los hospitales p¨²blicos tambi¨¦n son un sumidero de entrop¨ªa, a donde van los problemas de salud y los pacientes que nadie quiere asumir.

Estos sesgos se concretan en deterioro de los servicios y barreras a la accesibilidad; los problemas, retrasos y disfuncionalidades de la red p¨²blica act¨²an empujando a los ciudadanos a contratar seguros privados o a pagar directamente la asistencia en este sector. Esta tendencia lleva a que la sanidad p¨²blica pueda ir quedando como red de seguridad, y acabe siendo una sanidad para pobres y una pobre sanidad.

En este panorama, la atenci¨®n primaria resulta particularmente damnificada. En 2002, cuando la sanidad p¨²blica se trasfiere a Madrid, sus centros de salud, sus zonas b¨¢sicas, sus 11 gerencias de ¨¢rea y sus esquemas y contratos de gesti¨®n, eran un ejemplo de buen funcionamiento en toda Espa?a, teniendo indicadores excelentes y equipos cl¨ªnicos y gestores de alto rendimiento.

Desde entonces se van encadenando medidas que desmontan unos modelos organizativos valiosos que tanto hab¨ªa costado articular; citaremos s¨®lo tres pol¨ªticas que han tenido particulares efectos delet¨¦reos:

1.- Supresi¨®n de las estructuras de gesti¨®n en 11 ¨¢reas de la atenci¨®n primaria, creando una enorme ?rea ?nica de gesti¨®n para toda la Comunidad de Madrid que cuenta 6,7 millones de habitantes y m¨¢s de 13.000 efectivos en 430 centros, que quedan sin instrumentos para organizar y apoyar su funcionamiento. Se destruyeron esquemas de gesti¨®n que funcionaban sin generar una nueva estructura capaz de atender los problemas cotidianos y cercana a los profesionales sanitarios de los centros de salud.

La imposibilidad de que pueda funcionar bien desde un solo centro gestor una organizaci¨®n tan grande y distribuida por todo el territorio de la Comunidad llev¨® a aprobar en diciembre de 2015 la ley 9/2015 de Medidas Fiscales y Administrativas, que mandaba ¡°dotar de estructura y autonom¨ªa de gesti¨®n¡± a las siete direcciones asistenciales. Este mandato fue reiterado y desarrollado en la Ley 11/2017, de 22 de diciembre, de Buen Gobierno y Profesionalizaci¨®n de la Gesti¨®n de los Centros y Organizaciones Sanitarias del Servicio Madrile?o de Salud. En el flagrante incumplimiento de este mandato legal de descentralizar, dar autonom¨ªa y profesionalizar la gesti¨®n de la atenci¨®n primaria radican no pocos de los actuales problemas de este nivel asistencial.

2.- Se racionan y limitan la financiaci¨®n de manera sostenida e inclemente, lo que se traduce en las cifras de gasto: Madrid combina en su dudoso palmar¨¦s tener la pen¨²ltima cifra menor de gasto sanitario p¨²blico gestionado por comunidades aut¨®nomas (1.522 euros por habitante protegido), y ser la campeona de dedicar menos recursos a la atenci¨®n primaria (10,66% frente al 13,92% de la media nacional). La combinaci¨®n de ambos ratios es que el ciudadano madrile?o tiene 162 euros para su Atenci¨®n Primaria, frente a los 236 euros de la media espa?ola. Estos 75 euros de diferencia marcan una distancia que deber¨ªa ser superable desde la gran locomotora econ¨®mica espa?ola que se dice ufanamente que es la Comunidad de Madrid.

3- Y como corolario de lo anterior, las cifras de personal son m¨¢s reducidas que en la gran mayor¨ªa de comunidades: 0,68 m¨¦dicos por 1.000 personas asignadas (frente a 0,77 de media) y 0,51 enfermeras (frente a las 0,66 de media); por cierto que en enfermer¨ªa de primaria, Madrid es l¨ªder nacional de infradotaci¨®n. La alta temporalidad a?ade a la carga de trabajo un plus de mala calidad de empleo; la escasez de espacios de consulta dificulta la posibilidad de hacer ¡°turnos deslizantes¡± que mejoren la conciliaci¨®n y alivien la escasa aceptaci¨®n de turnos de tarde, especialmente para m¨¦dicas y m¨¦dicos j¨®venes. En tiempos de mucho paro m¨¦dico (¡°petr¨®leo barato¡±) era f¨¢cil encontrar sustitutos para cualquier vacante (fuera cual fuera el lugar y el turno). Hoy no es as¨ª, ni lo ser¨¢ en un futuro; algunas comunidades se han ido preparando para esta situaci¨®n con refuerzos estructurales en la plantilla; Madrid ha tirado de lo m¨¢s f¨¢cil: acumular los pacientes del que falta a otros m¨¦dicos, con lo cual se disparan las cifras de n¨²mero de pacientes por consulta.

Todos estos datos son oficiales, y se han tomado del Sistema de Informaci¨®n Sanitaria del SNS, en el INCLASS (Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud).

El escaso reservorio de profesionales de primaria se desvanece por una doble migraci¨®n: al sector privado (donde las competencias de la medicina familiar son muy apreciadas), y a los servicios de urgencia hospitalarios, que pese al duro trabajo que enfrentan, parecen para algunos m¨¢s atractivos que los equipos de atenci¨®n primaria.

Des-priorizaci¨®n e incompetencia a lo largo de muchos a?os dan lugar a este panorama desolador. La crisis de la primaria traslada sus efectos a las urgencias, que empiezan a ser la puerta de entrada al sistema sanitario m¨¢s habitual para muchos pacientes. La covid, con su herencia de sobrecarga asistencial y demanda embalsada, no ha hecho sino empeorar esta situaci¨®n y desbordar las urgencias de nuestros hospitales. Unas 750.000 demandas/a?o que el paciente consideraba no demorables en la prepandemia, deben ser ahora atendidas en la urgencia hospitalaria o en el siguiente d¨ªa laborable del centro de salud, ante el cierre de la urgencia extrahospitalaria urbana.

En vez de reforzar la atenci¨®n continuada y las urgencias de primaria, la sanidad madrile?a cerr¨® parte de estos dispositivos, los gestionados por el Summa 112 llamados Servicios de Urgencias de Atenci¨®n Primaria durante la pandemia, para reasignar efectivos al Zendal y otros lugares; y cuando la covid se retira, en vez de reconstruir estos dispositivos, jibarizan los que depend¨ªan de la Gerencia de Atenci¨®n Primaria que hab¨ªan funcionado ininterrumpidamente durante la pandemia, los Servicios de Atenci¨®n Rural (SAR), y los desvisten de personal, castigando especialmente a las zonas rurales. Otras comunidades con una ruralidad realmente amplia (Espa?a vaciada) pueden dar testimonio de formas mucho mejores de actuar, para preservar la accesibilidad en todo su territorio.

Una soluci¨®n

?Qu¨¦ hacer en la atenci¨®n primaria de Madrid? En medio de una huelga y con las elecciones auton¨®micas a la vista, el ¨²nico enfoque posible es el pragm¨¢tico y de corto plazo: introducir aquellas mejoras que alivien las dificultades y penalidades espec¨ªficas de Madrid para acercarnos a la situaci¨®n menos desfavorable, como en la que est¨¢n la mayor¨ªa de comunidades.

Esto no significa que no haya que incorporarse al debate general de c¨®mo reformar la primaria (y los sistemas sanitarios) mirando al futuro, habida cuenta los profundos cambios en la ciencia, la t¨¦cnica, las necesidades de salud, las preferencias de los pacientes y los valores y cultura de la sociedad. Pero es necesario taponar la hemorragia, cerrar la v¨ªa de agua, para reflotar Madrid y que se incorpore al necesario proceso reformista del conjunto del Sistema Nacional de Salud.

En este sentido, podr¨ªamos utilizar un curioso pack de medidas que cabr¨ªa esperar que concitaran consensos amplios: en efecto, en el Plan de Mejora Integral de la Atenci¨®n Primaria presentado por la Consejer¨ªa de Salud a las organizaciones sindicales en 2020, se recogen medidas y se cuantifican recursos que servir¨ªan para mejorar la situaci¨®n: hacer m¨¢s atractivas las plazas, equiparando retribuciones con los m¨¦dicos especialistas de hospital; primar los puestos de dif¨ªcil cobertura; mejorar el pago de la actividad complementaria y prolongaci¨®n de jornada (cuando falta un compa?ero y no se puede sustituir); crear nuevas plazas; y establecer ratios m¨¢ximos de tarjeta sanitaria por profesional o de tiempo de consulta¡­

Este plan llev¨® a desconvocar la huelga de los m¨¦dicos en aquel septiembre de 2020; de haberse aplicado, habr¨ªa supuesto hoy dos a?os de avance en la l¨ªnea adecuada; pero, desafortunadamente, no se implement¨®. Y, de hecho, buena parte de las reivindicaciones que el sindicato m¨¦dico Amyts pone encima de la mesa en la presente movilizaci¨®n, reiteran los compromisos que se adquirieron por la administraci¨®n sanitaria de Madrid, y que no se desarrollaron.

Y aqu¨ª tenemos un triste corolario: la falta de credibilidad de las autoridades, y la desconfianza en la palabra dada o en el acuerdo escrito, que se extiende como un barro que entorpece cualquier intento de acercamiento.

La ideologizaci¨®n del conflicto, o las acusaciones de politizaci¨®n o conspiraci¨®n son falsas salidas: pueden satisfacer a corto plazo a una parte del electorado fiel, pero a costa de seguir por la senda del deterioro de los servicios. La sociedad pierde, los pacientes pierden, los profesionales pierden y la medicina pierde.

La sanidad p¨²blica es una cuesti¨®n de Estado; es parte del patrimonio colectivo que hay que cuidar para legarlo mejorado a la siguiente generaci¨®n; quienes no est¨¦n dispuestos a sumarse a este contrato social para servir al inter¨¦s general deber¨ªan replantearse su continuidad en la pol¨ªtica y en la gesti¨®n institucional.

Ojal¨¢ en los pr¨®ximos tiempos consigamos sacar a la atenci¨®n primaria de Madrid de la posici¨®n de vag¨®n de cola; por eso, para los que vivimos en Madrid, alcanzar el nivel de malestar del resto de Espa?a constituir¨ªa un avance extraordinario.

Jos¨¦ Ram¨®n Repullo Labrador. Profesor E. de Planificaci¨®n y Econom¨ªa de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad

Asunci¨®n Prieto Orzanco: M¨¦dica de Familia en el Centro de Salud de Gral. Ricardos, Madrid, y primera Presidenta de SEMFYC

Jos¨¦ Manuel Freire Campo. Profesor E. de Salud Internacional de la Escuela Nacional de Sanidad y exdiputado de la Asamblea de Madrid.

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