Por qu¨¦ ha explotado la crisis en las urgencias ambulatorias de Madrid y qu¨¦ pasa en el resto de Espa?a

Hay algo que hace distintas a las urgencias ambulatorias de Madrid: las urbanas son las ¨²nicas de toda Espa?a que se cerraron durante la pandemia y han permanecido sin dar atenci¨®n al p¨²blico durante m¨¢s de dos a?os. Su reapertura est¨¢ provocando un tremendo caos que no tiene parang¨®n en el resto del pa¨ªs. Las dem¨¢s comunidades, que mantuvieron a duras penas los servicios durante lo peor de la covid, arrastran problemas que son comunes a todo un sistema en crisis por la escasez de m¨¦dicos de familia contratados ¡ªya sea por insuficiencia de plazas estructurales o por la falta de atractivo de las condiciones que se ofrecen¡ª, con cada vez menos tiempo y m¨¢s pacientes a los que atender.

El servicio de atenci¨®n continuada de Madrid ten¨ªa otra peculiaridad que lo distingu¨ªa del resto del pa¨ªs: mientras que las dem¨¢s autonom¨ªas basaban generalmente este servicio en los propios m¨¦dicos de los centros de salud reforzados por contrataciones puntuales, el Gobierno regional cre¨® hace dos d¨¦cadas un sistema independiente de la atenci¨®n primaria con profesionales externos para cubrir 41 centros rurales y 37 urbanos. Cuando cerr¨® el servicio, en la primavera de 2020, el personal de los de las ciudades se reasign¨® a otras funciones y, en la repertura, la Consejer¨ªa de Sanidad madrile?a ha pretendido cubrir las urgencias ambulatorias del total de los 78 centros solo con los m¨¦dicos que trabajaban en los 41 de zonas rurales y voluntarios de las urbanas. Se ha encontrado con que ni hab¨ªa suficientes ni estaban dispuestos a trabajar con las condiciones que les impon¨ªan, lo que ha hecho inviable la reapertura en condiciones normales y ha causado la dimisi¨®n de buena parte de la c¨²pula de la gesti¨®n sanitaria madrile?a.

El nuevo sistema ha dado lugar a una huelga que no solo se ha quedado en las urgencias ambulatorias, sino que se extender¨¢ a partir del pr¨®ximo d¨ªa 21 a toda la primaria, un servicio en el que Madrid es la comunidad que menor porcentaje destina de su inversi¨®n en sanidad. Est¨¢ a la cola (solo superada por Baleares) en m¨¦dicos de familia por mil habitantes (0,7, frente a una media de 0,8) y, mientras el conjunto de sistema ha aumentado su oferta de plazas de primaria de un 36%, en Madrid ha disminuido un 2% desde 2018, seg¨²n datos que ofreci¨® la ministra de Sanidad, Carolina Darias, este martes. Adem¨¢s, los MIR no quieren trabajar en la Comunidad: en los ¨²ltimos dos a?os han terminado la residencia 443 especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria y, de ellos, tan solo 37 eligieron los contratos estructurales que les ofrec¨ªa la Consejer¨ªa de Sanidad; en el caso de los pediatras, de 155 que han terminado, tan solo se quedaron seis.

No existe un modelo ¨²nico para la atenci¨®n continuada, cada autonom¨ªa usa el suyo y, dentro de muchas de ellas hay diferencias, como las que se presentan casi siempre entre las zonas urbanas y rurales. Pero, en general, las urgencias ambulatorias, que no son otra cosa que una prolongaci¨®n del servicio que prestan los centros de salud, est¨¢n ¨ªntimamente vinculadas con ellos y sus profesionales, que son en buena medida quienes las atienden. Buena parte de Espa?a est¨¢ sumida en un c¨ªrculo vicioso que no permite cubrir como se debiera ninguno de los dos flancos, como ha constatado EL PA?S hablando con alrededor de dos docenas de m¨¦dicos de estos servicios de todo el pa¨ªs y sus representantes sindicales. De hecho, adem¨¢s de la huelga de Madrid, hay otra en Cantabria por los d¨¦ficits del sistema y se est¨¢ planteando paro, al menos, en Navarra y Baleares.

Crecimiento de la sanidad privada

Cuando el engranaje falla y los pacientes no obtienen citas r¨¢pidas en primaria (el Bar¨®metro Sanitario del CIS, publicado este verano, mostraba que los ciudadanos esperan una media de 8,88 d¨ªas para ser atendidos en este servicio y que la mayor¨ªa obtiene una cita despu¨¦s de 11 d¨ªas o m¨¢s), van directamente a las urgencias ambulatorias, saturando su capacidad, a las hospitalarias (en Madrid ha sido la ¨²nica soluci¨®n durante m¨¢s de dos a?os), haciendo lo propio, o renuncian a la p¨²blica y optan por la privada.

Algunos partidos de izquierda, como M¨¢s Pa¨ªs, se?alan que este es justo el prop¨®sito. Sin entrar en juicios de valor, lo cierto es que la sanidad privada bate r¨¦cord de usuarios: 11,5 millones de asegurados en 2021, medio mill¨®n m¨¢s que el a?o anterior, seg¨²n los ¨²ltimos datos de la fundaci¨®n IDIS. En otras palabras: casi el 25% de los espa?oles tiene un seguro de salud. Madrid es la comunidad con mayor porcentaje de ciudadanos con uno: 38,1%.

A la gesti¨®n particular que ha provocado el caos en Madrid se suma un problema estructural que afecta a todo el pa¨ªs: faltan 6.000 m¨¦dicos de familia en un sistema donde hay algo m¨¢s de 36.000, seg¨²n datos del Foro de Atenci¨®n Primaria. Y, buena parte de los que hay est¨¢n cerca de la jubilaci¨®n, por lo que no est¨¢n obligados a hacer guardias, algo que pueden rechazar a partir de los 55 a?os. Hay, por un lado, un problema estructural de dimensionamiento de las plantillas y por otro insuficientes incentivos para los profesionales, que optan por irse a otros destinos.

Las comunidades buscan diversas soluciones. En Castilla y Le¨®n, por ejemplo, se ha recurrido a la autoconcertaci¨®n: el m¨¦dico, de manera voluntaria, alarga la jornada por la tarde de forma retribuida, ¡°lo que ha servido para paliar el colapso¡±, en palabras de Tom¨¢s Toranzo, secretario general de la Confederaci¨®n Estatal Sindicatos M¨¦dicos (CESM) en la regi¨®n. Otras, como la Comunidad Valenciana, dise?aron un contrato espec¨ªfico de atenci¨®n continuada. Pero no siempre es sencillo encontrar sanitarios. O, como matizan muchos profesionales: no siempre est¨¢n lo suficientemente pagados. La de estos servicios de urgencias es una de las labores menos codiciadas entre la profesi¨®n, que suele preferir opciones mejor remuneradas o m¨¢s c¨®modas.

Competencia por los m¨¦dicos

Ana Gim¨¦nez, secretaria t¨¦cnica de Atenci¨®n Primaria de la CESM, explica que hay una enorme competencia, tanto dentro como fuera de Espa?a. ¡°Las comunidades que ofrecen mejores condiciones laborales y mejores retribuciones roban profesionales a las lim¨ªtrofes que no lo han hecho igual de bien. Algunas, como Pa¨ªs Vasco, Arag¨®n, o modelos de Catalu?a, cuidan mejor a sus profesionales y otras como Andaluc¨ªa, Madrid o Baleares lo hacen peor. En Murcia, por ejemplo, pagan la guardia casi un 50% m¨¢s que en Madrid [donde la hora de guardia se paga a 21,87 euros, solo por encima de Canarias y por debajo de la media de Espa?ola, de 24,7], y adem¨¢s tiene playa¡±, ironiza Gim¨¦nez.

La competencia es internacional. Cada vez m¨¢s m¨¦dicos j¨®venes optan por irse al extranjero. ¡°Es una carrera larga y fatigosa y las nuevas generaciones cada vez est¨¢n menos dispuestas a que la vocaci¨®n lo supla todo. En lugar de trabajar en Legan¨¦s por las tardes a cambio de 35.000 euros anuales por ver 60 pacientes al d¨ªa, se van a Francia a ver a 20 por 90.000¡å, asegura Gim¨¦nez.

Y, como sucede con los trabajos que no quieren los espa?oles, es frecuente recurrir a los extranjeros, con un proceso de homologaci¨®n ¡°que es un cachondeo¡±, seg¨²n Gustavo Ferrer, m¨¦dico cubano que ha trabajado casi dos a?os en Servicios de Urgencias de Atenci¨®n Primaria (SUAP) de Alicante. En cuanto ha podido, ha cogido una interinidad en una consulta de familia para dejar las guardias. ¡°Ten¨ªa que hacer 11 o 12 al mes para cobrar un sueldo equivalente. Son turnos de 17 o 24 horas, con insomnio, fatiga, una gran exposici¨®n al p¨²blico de la que no nos protege ni un vigilante de seguridad, en las que sufrimos agresiones, como me ha sucedido a m¨ª mismo¡±, narra. Es un trabajo duro e ingrato, seg¨²n dice, pero supone la oportunidad para muchos latinoamericanos para incorporarse al sistema: ¡°Somos carne de urgencias. Empezamos por lo que otros no quieren y tenemos que aguantar ah¨ª hasta que podemos ascender¡±.

?C¨®mo repercute en los usuarios? Es imposible generalizar, var¨ªa mucho en funci¨®n del lugar. Hay zonas rurales donde, por la dispersi¨®n de la poblaci¨®n, puede haber m¨¦dicos a los que les correspondan un millar de pacientes y tengan guardias generalmente muy tranquilas, si es que tienen bien cubiertas las plazas, mientras otros en n¨²cleos urbanos tengan asignados 24.000 y no paren ni un segundo.

Un ejemplo hipot¨¦tico: un centro de salud est¨¢ dimensionado para 10 m¨¦dicos. Dos se han jubilado y todav¨ªa no se han cubierto sus plazas: ah¨ª entran en juego esos 6.000 que faltan, que ser¨¢n cada vez m¨¢s hasta dentro de tres a?os por la escasez de puestos que se han sacado en los ¨²ltimos a?os en el sistema MIR. Los otros ocho se reparten sus pacientes. Cuatro de ellos tienen m¨¢s de 55 a?os y no hacen guardias. De los otros cuatro, trabajan dos de ma?ana y dos de tarde. Y se tienen que turnar para hacer las noches: en las que deber¨ªa haber dos facultativos, pero en las que se tienen que apa?ar solo con uno (no hay m¨¢s y este ya hace m¨¢s de las que le corresponder¨ªan al mes) y una enfermera (el colectivo se autodenomina en femenino). Cuando tienen guardia, no trabajan al d¨ªa siguiente, as¨ª que sus pacientes pasan a sus compa?eros, que tienen que acoplar en su agenda a decenas que no les tocaban. Como no dan m¨¢s de s¨ª, tardan en dar citas 10 d¨ªas, as¨ª que los pacientes acuden directamente a la urgencia ambulatoria, que tambi¨¦n est¨¢ saturada. El m¨¦dico que la atiende no puede m¨¢s y causa baja por ansiedad. Donde hab¨ªa ocho m¨¦dicos (que deber¨ªan ser 10) ya solo hay siete, solo tres de ellos para las guardias. Y as¨ª sigue el c¨ªrculo vicioso.

Los n¨²meros son inventados, pero a casi cualquier m¨¦dico de primaria que lo lea le resultar¨¢ una escena familiar. Lo ejemplifica Toni Bosch, representante del Sindicato M¨¦dico de Baleares, que dice que en algunos centros de Palma trabajan alrededor de la mitad de los que deber¨ªan en las urgencias ambulatorias. ¡°Antes pod¨ªamos tener un problema puntual, pero ahora es habitual. Tendr¨ªamos que ser dos o tres por las noches y cuatro los fines de semana, pero lo com¨²n es que lleguemos y nos encontremos solos¡±, se?ala refiri¨¦ndose a los m¨¦dicos, ya que cuentan tambi¨¦n con las enfermeras. Y se?alan similares problemas de personal, en mayor o menor medida, en pr¨¢cticamente todas las comunidades aut¨®nomas, lo que con mucha frecuencia obliga a los m¨¦dicos a hacer m¨¢s guardias al mes de las que les corresponden y, en ocasiones, deja sin m¨¦dicos algunos centros.

El sistema de Madrid ha colapsado por un abandono que viene de largo y ha estallado tras el cierre de un sistema que trat¨® de reestructurarse sin los medios ni las condiciones necesarias, mientras el resto de las autonom¨ªas mantienen un servicio que cada vez tiene m¨¢s fallas.