Proyecto Bohemia: convertir a las v¨ªctimas de malaria en asesinos de mosquitos

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Es una ma?ana como tantas otras en el barrio 24 de Julho de Mopeia, y nada hace presagiar que vaya a ocurrir algo inusual. Apenas viven aqu¨ª un pu?ado de las 150.000 personas del distrito, repartidas en una extensi¨®n de campo de unos 8.000 kil¨®metros cuadrados que conforman una de las zonas m¨¢s remotas e inaccesibles de la provincia de Zambezia, en el coraz¨®n de Mozambique.

El centro urbano m¨¢s pr¨®ximo se halla a menos de una hora en coche de este paraje de cultivos de ma¨ªz, anacardo y arroz salpicado de viviendas de ca?izo por el que se deja ver alg¨²n animal dom¨¦stico, quiz¨¢ un cerdo o unas gallinas, vecinos en bicicleta, mujeres transportando agua o machacando mijo con el mortero y multitudes de ni?os jugando porque es s¨¢bado y no hay colegio.

Mopeia se prepara para plantar cara a la malaria

De repente, una polvareda y el ruido de un motor rompen el silencio. Por el horizonte se dibuja un todoterreno blanco que se dirige en l¨ªnea recta hacia la casa del se?or Balan?a Manuel Sande, vecino previsor que ya lo estaba esperando sentado a la sombra de su porche. Hoy habr¨¢ novedades en el barrio, despu¨¦s de todo.

El se?or Sande, su mujer Zeria y sus ocho hijos reciben la visita de un equipo de cient¨ªficos. Sin saber mucho de ciencia ni medicina, este agricultor s¨ª ha accedido a atenderles porque el asunto que se traen entre manos le interesa, y mucho: le van a hablar sobre una nueva manera de controlar la malaria, una enfermedad que ataca a su familia y a su comunidad todos los a?os. Sande a¨²n no lo sabe, pero ¨¦l es una de las primeras personas que va a ser informada sobre el ambicioso Proyecto Bohemia, por las siglas en ingl¨¦s de Broad One Health Endectocide-based Malaria Intervention in Africa. Se trata de un ensayo cl¨ªnico liderado por el Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal) y que ha comenzado este 2021 con una financiaci¨®n de 21 millones de euros aportada por Unitaid, la mayor cantidad otorgada a una iniciativa espa?ola para combatir esta enfermedad, seg¨²n los investigadores. El objetivo es demostrar la eficacia de la ivermectina, un f¨¢rmaco muy utilizado por sus propiedades antiparasitarias, para reducir la incidencia de este mal end¨¦mico que a¨²n padecen 200 millones de personas al a?o, la mayor¨ªa en ?frica subsahariana.

¡°Las propiedades de la ivermectina hacen que, una vez en la sangre de una persona o un animal, cualquier artr¨®podo que se alimente de ella muera. La idea es evaluar la administraci¨®n masiva de este medicamento, que es muy seguro y que ya se usa para curar otras enfermedades como la filariasis, la oncocercosis y otros par¨¢sitos intestinales¡±, describe el doctor Hansel Mundaca, investigador m¨¦dico de ISGlobal y corresponsable del proyecto desde Mopeia.

Lo que el doctor Mundaca est¨¢ explicando es que se va a suministrar el f¨¢rmaco a personas sanas a pesar de que no cura directamente la malaria. Lo que ocurrir¨¢ es que, si un mosquito infectado pica a una persona con ivermectina en su sangre, esta s¨ª que contraer¨¢ la enfermedad, pero el insecto quedar¨¢ afectado por el medicamento y morir¨¢, por lo que no podr¨¢ volver a picar y contagiar a otros. ¡°Es como dar a toda una comunidad s¨²per poderes¡±, compara el m¨¦dico.

La malaria es una pandemia mundial curable, pero mortal si no se trata. En ?frica subsahariana se registra el 95% de los casos, y en Mozambique, con sus 30 millones de habitantes, se concentra el 4% tanto de contagios como de muertes del mundo, con m¨¢s de nueve millones de enfermos y m¨¢s de 4.000 fallecidos en 2019, seg¨²n la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS).

Carlos Chaccour, director cient¨ªfico de Bohemia e investigador principal junto a la doctora Regina Rabinovich, se pone al tel¨¦fono desde Espa?a para argumentar los beneficios: ¡°Primero, es un medicamento seguro, no estamos dando un f¨¢rmaco experimental; se han distribuido hasta 3.700 millones de tratamientos en el mundo desde hace 30 a?os. Segundo: tiene beneficios a trav¨¦s de un efecto comunitario y tambi¨¦n personales porque mata a una proporci¨®n interesante de par¨¢sitos intestinales, de otros que causan la sarna y de piojos, que son muy prevalentes en estas zonas. Los comit¨¦s de ¨¦tica han entendido el concepto de beneficio personal retardado¡±.

La raz¨®n de ser de este ensayo cl¨ªnico no es presentar una bala de oro contra el paludismo, sino a?adir un m¨¦todo m¨¢s a los que ya existen para controlarlo. El tratamiento que ataca al par¨¢sito en personas infectadas, las vacunas en distintos grados de estudio y la prevenci¨®n mediante redes mosquiteras y pulverizaci¨®n con insecticidas son herramientas que han reducido mucho la incidencia en las ¨²ltimas d¨¦cadas, pero a¨²n siguen muriendo 400.000 personas cada a?o por culpa del par¨¢sito Plasmodium, el que trasmite la hembra del mosquito Anopheles al picar a un ser humano. ¡°Queremos trabajar con la transmisi¨®n residual, que es la que queda cuando ya tienes a todas las personas en riesgo protegidas con medidas de barrera y con acceso a tratamiento¡±, explica Chaccour. Esto ocurre porque el uso de mosquiteras e insecticidas propicia la reducci¨®n de la biomasa de insectos que pican en el interior de las casas y en las horas nocturnas, pero quedan los que tienen otros comportamientos. Sin querer, se favorece a los que atacan en el exterior y durante el amanecer o el atardecer.

El propio Chaccour ya condujo otro ensayo en 2015 en el que se prob¨® la combinaci¨®n de las redes mosquiteras con la fumigaci¨®n de interiores. ¡°Pese a que un alt¨ªsimo porcentaje de las casas contaba con todas las barreras de prevenci¨®n, la prevalencia en ni?os menores de cinco a?os en 2019 fue de un 75%, tuvimos una media de cinco episodios por ni?o al a?o¡±, recuerda el investigador.

Introducir un ensayo cl¨ªnico en la poblaci¨®n, m¨¢s entre la que vive tan alejada, puede suscitar recelos. En Mopeia, sin embargo, no es la primera vez que los vecinos participan en campa?as e investigaciones para combatir la malaria u otras enfermedades.

Las propiedades de la ivermectina hacen que, una vez en la sangre de una persona o un animal, cualquier artr¨®podo que se alimente de ella muera. La idea es evaluar la administraci¨®n masiva de este medicamento

Doctor Hansel Mundaca

Felisbela Materrula, experta en Ciencias Sociales de Bohemia, explica que, a pesar de que no tener conciencia de un ensayo cl¨ªnico propiamente dicho, los vecinos s¨ª recuerdan otros trabajos anteriores y saben que este es un proyecto que ayudar¨¢ a disminuir la transmisi¨®n. ¡°Hay apertura porque en el distrito la malaria es una de las mayores preocupaciones¡±, afirma. Materrula es una integrante m¨¢s del equipo liderado por Chaccour y Rabinovich junto a dem¨®grafos, entom¨®logos, m¨¦dicos, encuestadores y gestores de datos que trabajar¨¢n en esta investigaci¨®n en Tanzania y Mozambique como m¨ªnimo hasta finales de 2023, cuando se obtengan resultados definitivos. Todos tienen una misi¨®n muy concreta; en el caso de la soci¨®loga, debe determinar cu¨¢l es la mejor manera de explicar a los candidatos hasta el ¨²ltimo detalle de la intervenci¨®n. Para elaborar el censo de poblaci¨®n participante y comunicar ese mensaje correctamente se ha formado a 153 encuestadores que conocen las lenguas locales: el sena y el chuwabo.

Humberto J. Munguambe, dem¨®grafo y coordinador este grupo de encuestadores, ha acudido tambi¨¦n al hogar del se?or Sande para supervisar que Andr¨¦ Zuada y Jemusses Martins, los j¨®venes que van a realizar las preguntas para elaborar el censo, cumplan su papel al pie de la letra. Para completar esta primera parte ha resultado clave el Centro de Investigaci¨®n en Salud de Manhi?a (CISM), una instituci¨®n de excelencia cient¨ªfica fundada por los gobiernos de Espa?a y Mozambique hace 25 a?os.

Gracias a una labor exhaustiva del CISM, cada vivienda de este distrito tiene un n¨²mero en la puerta, ¨²nico e intransferible. Con ayuda de esa base de datos se esperan alcanzar para este censo 20.988 unidades familiares en 250 barrios del distrito. ¡°Todo Mopeia est¨¢ mapeada por c¨®digos, casa por casa. En cada una pedimos un consentimiento informado despu¨¦s de explicar al jefe de familia el objetivo del censo¡±, resume Munguambe. ¡°Tenemos que conocer muy bien a la poblaci¨®n: grupos de edad, miembros de la unidad familiar, situaci¨®n socioecon¨®mica de cada una¡­ Es important¨ªsimo porque necesitamos saber si se dan migraciones internas o si llegan personas de fuera para evitar elementos que contaminen los datos a la hora de evaluar los resultados¡±, completa Mundaca.

Tras las cumplidas presentaciones, el se?or Sande, que ya hab¨ªa dispuesto unas sillas a la sombra para las visitas, entrega la documentaci¨®n de toda la familia y comienza la charla. Durante m¨¢s de una hora conversar¨¢n sobre su situaci¨®n econ¨®mica y social, y tambi¨¦n sobre la ivermectina.

El se?or Sande escucha en silencio las explicaciones y luego interviene ¡°?De qu¨¦ manera se reducir¨ªa la malaria con esos medicamentos?¡±, pregunta. El doctor Mundaca responde en portugu¨¦s: ¡°Depende de la resistencia de los mosquitos, pero si los matamos con la ivermectina, la malaria se reducir¨¢¡±. El encuestador Andr¨¦ Zuada traduce la respuesta al sena.

Pese a que un alt¨ªsimo porcentaje de las casas de Mopeia cuenta con todas las barreras de prevenci¨®n, la prevalencia de malaria en ni?os menores de cinco a?os en 2019 fue de un 75%

El campesino tiene otra pregunta. Relata que cuando enferma va al hospital, donde le dan antipal¨²dicos que le curan, pero que en ocasiones ocurre que al cabo de unos d¨ªas o semanas recae y ha de regresar, con las molestias que ello supone. Sin ir m¨¢s lejos, tan solo una semana atr¨¢s ¨¦l mismo tuvo que transportar a su esposa al centro de salud m¨¢s cercano sobre la ¨²nica bicicleta de la que dispone esta familia. ¡°Yo pedaleaba y ella aguantaba sentada detr¨¢s, con fiebre alta y dolor de cabeza. Por fortuna, ya est¨¢ recuperada¡±, explica.

Su duda es si la ivermectina va a evitar esa vuelta. ¡°La ivermectina, si puede matar mosquitos, podr¨¢ reducir los casos de malaria a nivel comunitario; entonces la respuesta corta a esa pregunta es que s¨ª: si demostramos su eficacia, la ivermectina interrumpir¨¢ la transmisi¨®n de malaria y disminuir¨¢ los casos¡±, alecciona Mundaca. El se?or Sande se manifiesta satisfecho con la respuesta.

El paso siguiente al censo ser¨¢ empezar a suministrar el f¨¢rmaco a la poblaci¨®n seleccionada, algo que se prev¨¦ entre enero y marzo de 2022. Como en cualquier ensayo cl¨ªnico, habr¨¢ una cohorte que recibir¨¢ el medicamento y otra de control que tomar¨¢ otro f¨¢rmaco, el albendazol en este caso, que tambi¨¦n es seguro y se utiliza para combatir los par¨¢sitos intestinales en humanos. Adem¨¢s, entrar¨¢ en juego un tercer grupo en el que se dar¨¢ la ivermectina a humanos y a sus animales dom¨¦sticos, en concreto cerdos y vacas. ¡°El ganado no tiene par¨¢sitos, pero a largo plazo es una fuente de acceso f¨¢cil a la sangre que los mosquitos hembra necesitan para reproducirse y aumentar su n¨²mero¡±, aclara Chaccour.

La infecci¨®n se ceba especialmente con los ni?os de cero a cinco a?os; sin embargo, ellos quedan excluidos de este ensayo porque el f¨¢rmaco solo se administrar¨¢ a personas con un peso superior a 15 kilos. ¡°La seguridad se eval¨²a con la poblaci¨®n adulta y la eficacia se eval¨²a con los ni?os, que no reciben la ivermectina, pero van a ser los beneficiados de que otros la tomen¡±, contempla Mundaca.

Los participantes tomar¨¢n un comprimido una vez al mes durante tres meses y despu¨¦s se ver¨¢ si ha sido suficiente para reducir la biomasa de mosquitos, y por tanto, la incidencia de paludismo. ¡°Ya est¨¢ probado que la ivermectina dura 28 d¨ªas en el cuerpo con tres dosis. Lo que pasa es que el modelo de c¨¢lculo dice que con una se puede lograr un resultado similar. Nosotros daremos una sola dosis al mes durante tres meses y esperamos ver una reducci¨®n de la malaria de al menos el 20% sobre esa transmisi¨®n residual, es decir, en personas que ya estaban protegidas con mosquiteras e insecticidas¡±, avanza Chaccour. ¡°Esperamos un 20%, que ya ser¨ªa un ¨¦xito porque es el m¨ªnimo que contempla la OMS para considerarlo como tal, pero seg¨²n los modelos es posible que lleguemos a un 40%¡±.

Proteger a los ni?os

Durante buena parte de la ma?ana, el se?or Sande y su esposa escuchan las explicaciones de los encuestadores. Primero, rodeados por varios de sus ocho hijos y algunos amigos m¨¢s del barrio aunque, pasada la novedad inicial, se van a jugar por los alrededores. Estos ni?os sanos y despreocupados son las potenciales v¨ªctimas del Plasmodium. Y aunque ellos no est¨¢n enfermos ahora, podr¨ªan estarlo en cualquier momento. La demostraci¨®n de la alta incidencia de la malaria en esta regi¨®n, incluso ahora que es temporada seca, est¨¢ retratada en la sala de espera de las urgencias del Hospital Distrital de Mopeia, ese que est¨¢ a una hora en bicicleta del barrio 24 de Julho. En el interior de la cl¨ªnica y en los bancos del exterior, casi medio centenar de mujeres con sus hijos en brazos o de la mano, seg¨²n la gravedad de cada uno, esperan a que el m¨¦dico les atienda. ¡°La mayor¨ªa va a tener malaria¡±, sospecha el doctor Mundaca a su llegada al centro sanitario.

En Mozambique se concentra el 4% tanto de contagios como de muertes de todo el mundo, con m¨¢s de nueve millones de enfermos y m¨¢s de cuatro mil fallecidos en 2019

A todos se les har¨¢ una prueba, apenas un pinchazo en el dedo para extraer un poco de sangre y depositarla en un test r¨¢pido que en 10 minutos dir¨¢ si el paciente ha contra¨ªdo la enfermedad. Entra F¨¢tima en la consulta a hombros de su madre. Apenas un a?o largo, pelo cuajado de trenzas adornadas con cuentas de color azul. Llora como una energ¨²mena cuando el enfermero procede al pinchazo. Pero da negativo, as¨ª que habr¨¢ que pasar a otro tipo de pruebas.

Entra el segundo paciente con su madre; es Kenet, de cuatro a?os, y no le pinchan, ya le toc¨® hace un rato. ?l ha dado positivo, seg¨²n revela la doble raya de su test, agrupado en una mesa junto a otros cinco o seis con el mismo resultado: malaria, malaria y malaria.

Ni?os como Kenet, F¨¢tima o los hijos del matrimonio Sande son los m¨¢s vulnerables a la enfermedad, y en los lugares donde la transmisi¨®n es m¨¢s estable todo el a?o, como Mopeia, es donde se producen m¨¢s complicaciones, que enumera el doctor Mundaca, ya con la bata blanca puesta y a punto de entrar en la atestada consulta pedi¨¢trica. ¡°Tenemos malaria cerebral, que es una condici¨®n en la que el ni?o no responde a est¨ªmulos de dolor, tiene convulsiones y hasta coma; tenemos insuficiencia respiratoria, que es cuando los pulmones se comprometen por la infecci¨®n, y tenemos anemia severa. En resumen: los ni?os llegan en coma al hospital y necesitan una transfusi¨®n de sangre, o vienen sin respirar, asfixi¨¢ndose¡±. Infelizmente, no existen todos los medios necesarios en Mopeia, pues los recursos son precarios hasta el punto de que no hay ni una botella de ox¨ªgeno en todo el hospital. Esto, en el contexto de un pa¨ªs situado entre los 10 ¨²ltimos del ?ndice de Desarrollo Humano; es decir, uno de los m¨¢s empobrecidos del mundo, donde apenas hay 2.500 m¨¦dicos para todos sus habitantes.

Si la ivermectina funciona y se puede combinar con otros m¨¦todos de prevenci¨®n como las mosquiteras y los insecticidas, dentro de unos a?os se ver¨¢n menos ni?os en las salas de urgencias del hospital de Mopeia, y quien sabe, quiz¨¢ de todo el mundo. Puede ser un descubrimiento revolucionario o puede quedarse en nada, pero para saberlo har¨¢ falta tiempo, fondos y colaboraci¨®n ciudadana como la del se?or Balan?a Manuel Sande y su familia. Ellos a¨²n no lo saben, pero quiz¨¢ est¨¦n llamados a formar parte de la historia de la lucha contra la malaria. El tiempo y la ciencia lo dir¨¢n.

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