Cien a?os de debate sobre la vitamina D: ?de verdad necesitamos suplementar nuestra dieta?

Llega el verano y muchas personas no ven la hora de ponerse ¡°a tomar vitamina D¡±, m¨¢s de moda que nunca, aunque no es una vitamina, ni una sustancia ¨²nica, sino m¨¢s bien un sistema hormonal que nutrimos con el sol. Durante la ¨²ltima d¨¦cada, se han multiplicado las investigaciones y el inter¨¦s social sobre su d¨¦ficit. ¡°Se han empezado a pedir sus niveles en sangre sin justificaci¨®n y, al encontrarlos bajos en muchos pacientes, se est¨¢ popularizando el tratamiento y la solicitud de la prueba de forma rutinaria¡±, asegura Ricardo Gonz¨¢lez, m¨¦dico de familia y director del centro de salud San Ferm¨ªn, en Madrid. ¡°Muchos la conocen como ¡®la vitamina del sol¡¯, y piden saber sus niveles en anal¨ªticas realizadas por otras causas¡±, a?ade. ¡°Pero luego, son menos los que quieren tomar suplementos si est¨¢n disminuidos. Habr¨ªa que solicitarla solo en quienes tuvieran factores de riesgo, para suplirla si salen bajos¡±, concluye este especialista.

El 1 de agosto se cumplir¨¢ un siglo desde que el bioqu¨ªmico estadounidense Elmer McCollum, codescubridor junto con la tambi¨¦n bioqu¨ªmica Marguerite Davis de las vitaminas A y B, describiese otra ¡°que favorece el dep¨®sito de calcio¡± en el Journal of Biological Chemistry y que acabar¨ªa denominando, de forma cuestionable, vitamina D: las vitaminas se definen como compuestos esenciales que no podemos sintetizar, pero nuestra piel s¨ª produce esta mediante la acci¨®n de los rayos ultravioleta B sobre un precursor del colesterol.

Hoy sabemos que este sistema es fundamental para la salud ¨®sea y el metabolismo del calcio y los fosfatos. Su carencia es un problema de salud mundial causado sobre todo por la insuficiente exposici¨®n solar ¡ªde donde obtenemos el 90% necesario¡ª, que se estima afecta a m¨¢s de mil millones de personas, en especial ancianos. De hecho, se habla de ella como pandemia. El 10% restante lo aportan pescados azules como el at¨²n, el salm¨®n o la caballa y, en menor medida, los huevos o las setas. Una reciente investigaci¨®n ha conseguido aumentar su cantidad en tomates transg¨¦nicos.

¡°Con la vida que llev¨¢bamos hace siglos, tendr¨ªamos niveles suficientes, pero desde que no somos diurnos, vamos vestidos y no hacemos ejercicio al aire libre, con la dieta es casi imposible alcanzar los requerimientos¡±, afirma Esteban J¨®dar, endocrin¨®logo en el Hospital Universitario Quir¨®nsalud Madrid y profesor en la Universidad Europea. Para tomar suficiente sol sin aumentar el riesgo de envejecimiento prematuro de la piel o de melanoma que acarrea la radiaci¨®n solar, J¨®dar recomienda ¡°15 minutos de ejercicio por la ma?ana y 15 por la tarde con brazos y piernas descubiertos¡±. Sin embargo, en Espa?a, situada por encima del paralelo 35, la s¨ªntesis cut¨¢nea se reduce en invierno y primavera, al disminuir la radiaci¨®n ultravioleta. La dieta podr¨ªa compensarlo si alimentos b¨¢sicos como el pan, la leche y sus derivados estuvieran fortificados, como ocurre en los pa¨ªses n¨®rdicos. Al no estarlo, se da ¡°la paradoja de que, pese a tener m¨¢s sol, nuestros niveles son inferiores a los suyos¡±, recalca J¨®dar.

Cuando Carmen Madrigal, pediatra de barrio en el centro de salud Doctor Morante, en Santander, solicita niveles de vitamina D en los ni?os, ¡°suelen estar justos¡±. ¡°Si viven en pisos, en centros de ciudades, estar¨¢n tomando poco el sol, sobre todo en invierno, porque adem¨¢s muchos hacen actividades extraescolares en interior¡±, agrega. No se plantea recomendar, como algunos de sus colegas, no aplicar protecci¨®n solar a los ni?os durante los primeros 15 o 20 minutos de exposici¨®n porque ¡°no parece lo m¨¢s sensato¡±. ¡°Es un tema en el que me parece dif¨ªcil saber si lo est¨¢s haciendo bien o no¡±, concluye.

Como es habitual en biomedicina, sobre lo que denominamos vitamina D existen un pu?ado de certezas, algunos consensos y muchas ¨¢reas de debate entre los propios expertos. Jos¨¦ Manuel Quesada, endocrin¨®logo jubilado e investigador del Instituto Maim¨®nides de Investigaci¨®n Biom¨¦dica de C¨®rdoba (IMIBIC), ha dedicado su vida a este campo. ¡°?Qu¨¦ queremos decir cuando decimos vitamina D?¡±, plantea. Como explica este profesor honor¨ªfico de la Universidad de C¨®rdoba, esta ambigua denominaci¨®n engloba varios compuestos que forman el sistema endocrino de la vitamina D, similar al de otras hormonas esteroideas: para empezar, dos nutrientes, el colecalciferol o vitamina D3 ¡ªlo que sintetiza nuestra piel con el sol o est¨¢ presente en los alimentos citados de origen animal¡ª y el ergocalciferol o D2, disponible en plantas, levaduras y setas. De ellos derivan la prohormona llamada calcifediol (25 hidroxivitamina D3) ¡ªel compuesto que miden las anal¨ªticas¡ª y el calcitriol u hormona activa, ¨²ltimo eslab¨®n del sistema.

Los niveles que entendemos como normales de calcifediol se establecen por consenso entre expertos. Aunque existen discrepancias, suele considerarse que en sangre deben mantenerse entre 30 y 70 ng/ml. Niveles inferiores a 20 ng/ml indicar¨ªan insuficiencia y por debajo de 10 ng/ml, deficiencia. Solo tendr¨ªan que tomar suplementos quienes tengan factores de riesgo (ancianos institucionalizados, embarazo y lactancia, obesidad, diabetes, osteoporosis, entre otros) y est¨¦n por debajo de 30 ng/ml o, en poblaci¨®n sana, si son inferiores a 20 ng/ml, explica J¨®dar, que forma parte del Grupo de Metabolismo Mineral y ?seo de la Sociedad Espa?ola de Endocrinolog¨ªa y Nutrici¨®n (SEEN). En estudios realizados en su mayor¨ªa en pa¨ªses ricos, el 88% de la poblaci¨®n presenta alguna carencia y hasta un 7% un d¨¦ficit grave. Seg¨²n las recomendaciones para la poblaci¨®n general de la SEEN, en Espa?a, el 80% y el 100% de los mayores de 65 a?os y el 40% de los menores de esa edad tiene el nivel por debajo de 20 ng/ml.

Aunque d¨¦ficits leves no producen s¨ªntomas, la falta de vitamina D se asocia con m¨²ltiples patolog¨ªas, como trastornos autoinmunes, enfermedades infecciosas, cardiovasculares, o diabetes. En los huesos, favorece la osteoporosis y, en casos extremos, produce un reblandecimiento grave denominado raquitismo en ni?os y osteomalacia en adultos, ambos excepcionales en Espa?a. ?Por qu¨¦, si tantos somos deficitarios en vitamina D, no existe una epidemia de estas enfermedades? Desde atenci¨®n primaria, Gonz¨¢lez considera que ¡°el d¨¦ficit anal¨ªtico no se corresponde con la cl¨ªnica¡±, en lo que coincide Madrigal. ¡°Ya no se ve raquitismo, que s¨ª hab¨ªa en la ¨¦poca de mi padre¡±, tambi¨¦n pediatra y ya jubilado, subraya. En un an¨¢lisis titulado ¡®Deficiencia de vitamina D: ?hay realmente una pandemia?¡¯, publicado en 2016 en NEJM, varios especialistas estadounidenses criticaban que establecer el m¨ªnimo normal en 20 ng/ml incluye a muchas personas sanas. Tambi¨¦n que se realizan demasiadas pruebas de detecci¨®n y que se dan suplementos innecesarios. Seg¨²n los autores, un punto de corte m¨¢s apropiado ser¨ªan 12,5 ng/ml, nivel que englobar¨ªa a menos del 6% de sus compatriotas.

En cualquier caso, la SEEN no recomienda medir calcifediol en personas sin factores de riesgo, ni la suplementaci¨®n sistem¨¢tica con preparados farmacol¨®gicos en adultos menores de 50 a?os para mejorar la salud ¨®sea. Tampoco existe evidencia para el uso de suplementos con el fin de obtener beneficios ante otras patolog¨ªas. ¡°Hay poqu¨ªsimos estudios de calidad en los que se d¨¦ vitamina D y se corrijan esas enfermedades, la mayor¨ªa se han dise?ado de forma err¨®nea¡±, critica J¨®dar. Quesada coincide: ¡°Todos los ensayos que se han hecho en estos cien a?os est¨¢n mal dise?ados¡±. Seg¨²n expone, se estudia la vitamina D como si fuera un medicamento, no un nutriente, y los estudios se hacen en personas que tienen niveles normales, en quienes a?adir m¨¢s no puede mejorar nada.

En efecto, la investigaci¨®n sobre los suplementos vitam¨ªnicos arroja resultados dispares. En 1980, una publicaci¨®n del International Journal of Epidemiology propuso que podr¨ªan proteger contra el c¨¢ncer de colon tras constatar que su mortalidad era m¨¢s alta en lugares con menos luz natural, como grandes ciudades y zonas rurales de latitudes altas. Seg¨²n una reciente revisi¨®n publicada en Nutrients, ¡°muchos estudios experimentales en c¨¦lulas cultivadas y modelos animales han descrito una amplia gama de efectos anticancer¨ªgenos¡±, aunque ¡°los ensayos cl¨ªnicos han proporcionado un apoyo limitado a esta hip¨®tesis¡±. Por ejemplo, uno de ellos, publicado en NEJM, concluy¨® en 2019 que los suplementos no disminu¨ªan la incidencia de c¨¢ncer invasivo o eventos cardiovasculares. Otra investigaci¨®n publicada en The BMJ encontr¨® un efecto protector contra infecciones respiratorias agudas, pero en especial en quienes ten¨ªan d¨¦ficits importantes. Quesada ha estudiado su efecto en infecciones por coronavirus y defiende que niveles bajos de calcifediol asocian mayor riesgo de infecci¨®n, gravedad y mortalidad por covid-19, pero instituciones como los Institutos Nacionales de Salud (NIH) estadounidenses o el NICE brit¨¢nico aseguran que no est¨¢ justificado tomar vitamina D solo para prevenir o tratar esta infecci¨®n. Sin embargo, una reciente revisi¨®n sistem¨¢tica de The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism conclu¨ªa que s¨ª reducen el riesgo de fractura de cadera, si bien ¡°los individuos de alto riesgo, como los mayores, los institucionalizados o los que tienen bajo nivel de vitamina D, pueden ser los m¨¢s beneficiados¡±. Ante la incertidumbre, Quesada insiste en que habr¨ªa que seguir el ejemplo n¨®rdico y suplementar con vitamina D alimentos b¨¢sicos para toda la poblaci¨®n, del mismo modo en que se a?ade yodo a la sal para garantizar que la tiroides forme sus hormonas: ¡°Mientras se va demostrando si tener buenos niveles de calcifediol previene el c¨¢ncer, la enfermedad cardiovascular o las ca¨ªdas, llevemos a nuestra poblaci¨®n a cifras adecuadas¡±.

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