Enriqueta Felip: ¡°Los f¨¢rmacos contra el c¨¢ncer son caros y tiene que haber un esfuerzo para racionalizarlos¡±

El c¨¢ncer de pulm¨®n mata cada a?o a 1,8 millones de personas en el mundo, seg¨²n la Sociedad Espa?ola de Oncolog¨ªa M¨¦dica (SEOM). Es el segundo tumor m¨¢s frecuente, despu¨¦s del de mama, y aunque su pron¨®stico global sigue siendo desfavorable ¡ªla supervivencia a cinco a?os ronda el 15%¡ª, a pie de consulta, la evoluci¨®n de cada enfermo es un mundo. No todos los tumores de pulm¨®n son iguales, matiza Enriqueta Felip (Barcelona, 58 a?os), jefa del grupo de Tumores Tor¨¢cicos y C¨¢ncer de Cabeza y Cuello del Vall d¡¯Hebron Institut d¡¯Oncologia (VHIO) y presidenta de la SEOM: ¡°Cuando hablamos de c¨¢ncer de pulm¨®n, hablamos de muchas enfermedades diferentes¡±.

La onc¨®loga ha pasado toda su carrera entre la consulta y el laboratorio, desentra?ando los enigmas de una enfermedad que tiene en el tabaco a su m¨¢ximo instigador. Durante la entrevista, reci¨¦n aterrizada en Barcelona despu¨¦s de una semana en el congreso de la Sociedad Americana de Oncolog¨ªa M¨¦dica (ASCO), una de las citas m¨¢s importantes del mundo en investigaci¨®n de c¨¢ncer, Felip celebra los avances cient¨ªficos de los ¨²ltimos a?os: ¡°La mortalidad est¨¢ disminuyendo gracias la ca¨ªda del h¨¢bito tab¨¢quico y a los nuevos tratamientos¡±, resuelve.

Precisamente, un colega de Felip, Mariano Provencio, presidente del Grupo Espa?ol de C¨¢ncer de Pulm¨®n, present¨® en ASCO un estudio publicado tambi¨¦n en la revista New England Journal of Medicine, que consolida la combinaci¨®n de quimio e inmunoterapia antes de operar a un subgrupo de pacientes: ¡°Esto va m¨¢s all¨¢ de un f¨¢rmaco nuevo; esto abre una expectativa para un grupo de pacientes que antes no se pod¨ªa operar¡±, explicaba el onc¨®logo a EL PA?S hace unas semanas.

Queda, sin embargo, mucho por hacer en los dos grandes frentes: la prevenci¨®n y los tratamientos personalizados. Tambi¨¦n en el precio de las nuevas terapias, apunta Felip, que considera ¡°absolutamente elevados¡± y ponen en jaque la sostenibilidad del sistema de salud.

Pregunta. ?Qu¨¦ significa hoy tener c¨¢ncer de pulm¨®n?

Respuesta. El diagn¨®stico de c¨¢ncer de pulm¨®n, de c¨¢ncer en general, es una situaci¨®n compleja. Lo que significa es que es necesario un equipo multidisciplinar para abordar la enfermedad. Hay muchas variantes: cuando estamos hablando de c¨¢ncer de pulm¨®n, estamos hablando de muchas enfermedades diferentes. Hay que ponerse en manos de este equipo multidisciplinar, que llegue a un diagn¨®stico y a una estadificaci¨®n y entonces plantear cu¨¢l es el mejor tratamiento en cada caso individual. En los ¨²ltimos a?os hemos avanzado en lo que es el tratamiento personalizado.

P. ?C¨®mo ha sido este avance?

R. En los a?os 2000, ten¨ªamos dos grandes grupos de pacientes: los del c¨¢ncer de pulm¨®n de c¨¦lulas peque?as y los del c¨¢ncer de c¨¦lulas no peque?as. El gran cambio fue en el a?o 2004, con la identificaci¨®n por primera vez de la mutaci¨®n de [la prote¨ªna] EGFR en un grupo de tumores que ten¨ªan un comportamiento totalmente diferenciado y que eran candidatos a un tratamiento oral. El segundo [biomarcador] fue ALK en 2007 y despu¨¦s tuvimos otro, que es ROS1. Esto fue el principio del tratamiento de precisi¨®n en funci¨®n de biomarcadores y luego, lleg¨® la inmunoterapia, cuyos primeros resultados de los estudios fueron en el a?o 2012.

P. Hace solo una d¨¦cada.

R. Exactamente. Primero vimos que en los estudios en fase I hab¨ªa actividad en c¨¢ncer de pulm¨®n y se empez¨® a estudiar en enfermedad metast¨¢sica. El avance ha sido constante y en los ¨²ltimos a?os, estamos viendo ya c¨®mo la inmunoterapia se incorpora en pacientes con estadios iniciales.

P. ?El c¨¢ncer de pulm¨®n ya no es una sentencia de muerte?

R. No lo es. En estos momentos, sabemos que podemos hace muchos abordajes y globalmente la mortalidad por c¨¢ncer de pulm¨®n est¨¢ disminuyendo gracias al descenso del h¨¢bito tab¨¢quico en la poblaci¨®n y a los nuevos f¨¢rmacos, que est¨¢n cambiando las expectativas.

P. Los investigadores hablan de largos supervivientes en algunos tumores. ?Los hay en c¨¢ncer de pulm¨®n?

R. Hay pacientes con c¨¢ncer de pulm¨®n que se curan. Por eso es importante insistir en el diagn¨®stico precoz: hay tumores que son iniciales y los podemos tratar y curar. Estamos aumentando el n¨²mero de personas que se pueden curar y tambi¨¦n estamos consiguiendo que algunos tratamientos dirigidos y estrategias de inmunoterapia cronifiquen la enfermedad en algunos casos.

La mortalidad por c¨¢ncer de pulm¨®n est¨¢ bajando por la ca¨ªda del h¨¢bito tab¨¢quico y los nuevos tratamientos, que cambian las expectativas

P. Pero sigue siendo el tumor que m¨¢s muertes provoca.

R. Es un tumor frecuente. Es una enfermedad en la que hay que investigar y seguir luchando, en prevenci¨®n, por ejemplo.

P. Acaba de llegar del congreso de ASCO, ?qu¨¦ novedades se han presentado?

R. Destacar¨ªa el estudio espa?ol Nadim 2, una investigaci¨®n acad¨¦mica que presenta al doctor Provencio y demuestra que la combinaci¨®n de quimio m¨¢s inmunoterapia est¨¢ asociada a un superior porcentaje de respuestas completas patol¨®gicas [ausencia del tumor]. Es importante.

P. El doctor Provencio era muy optimista con este estudio y dijo que ¡°cambiaba el paradigma¡± de tratamiento, pero es una investigaci¨®n en un subgrupo de pacientes (en estad¨ªo III-A) de un tumor muy concreto. ?Usted tambi¨¦n es optimista?

R. Es muy importante. El estad¨ªo III-A es un grupo muy heterog¨¦neo de pacientes. Estamos abriendo la posibilidad de la quimio m¨¢s la inmunoterapia a pacientes con enfermedad no metast¨¢sico, pero m¨¢s voluminosa. El ver que es m¨¢s elevado el porcentaje de personas que cuando despu¨¦s operas no tienen tumor, es muy relevante.

P. ?La tendencia ahora es la combinaci¨®n de las armas terap¨¦uticas que ya hay?

R. A ver, tratamientos dirigidos nuevos vamos a tener, pero la verdad es que estamos viendo tambi¨¦n las posibilidades de combinaciones de inmunoterapia, que es algo amplio y abre la puerta a nuevas estrategias en los pr¨®ximos a?os.

P. Hay muchas opciones terap¨¦uticas para uno de los grandes subgrupos de c¨¢ncer de pulm¨®n: el de c¨¦lulas no peque?as. Pero ?por qu¨¦ cuesta tanto encontrar f¨¢rmacos para el tumor de c¨¦lulas peque?as?

R. Ese es un tumor que tiene una asociaci¨®n muy importante con el h¨¢bito tabaco. Es verdad que, si la enfermedad est¨¢ limitada al t¨®rax, tenemos una posibilidad de curaci¨®n con las estrategias de quimio y radioterapia. Hemos mejorado tambi¨¦n con la integraci¨®n de la inmunoterapia en un estadio avanzado. Hay una mejor¨ªa que es modesta y probablemente tenemos que avanzar en tratamientos m¨¢s personalizados, pero esto quiz¨¢s es un poquito m¨¢s complejo en c¨¢ncer de c¨¦lula peque?a.

P. ?Cu¨¢les son los retos que tiene por delante la investigaci¨®n en c¨¢ncer de pulm¨®n?

R. Tenemos que seguir trabajando en prevenci¨®n porque no conseguimos transmitir a la poblaci¨®n la relevancia del tabaco. Por mucho que todo el mundo lo sepa, hay un 20% de poblaci¨®n espa?ola que sigue fumando. Hay que investigar c¨®mo llegar mejor con este mensaje. Por otra parte, en c¨¢ncer de pulm¨®n tenemos algunos subgrupos identificados, pero hay mucho por hacer, como ver c¨®mo identificamos otros subgrupos de pacientes que nos puedan ayudar a hacer tratamientos m¨¢s personalizados. Luego, la inmunoterapia es una gran estrategia, pero tenemos que tambi¨¦n individualizar estos tratamientos y ser capaces de identificar biomarcadores y qu¨¦ pacientes se pueden beneficiar de otras estrategias.

P. A muchos onc¨®logos les da miedo usar la palabra curar cuando hablan de c¨¢ncer. ?A usted?

R. Yo creo que tenemos que poder hablar de porcentaje de posibilidades de curaci¨®n. Para no transmitir informaciones que no sean precisas, es dif¨ªcil en el momento del diagn¨®stico que podamos hablar de qu¨¦ va a pasar con cada persona. Pero hablar de estad¨ªsticas, de posibilidades de curaci¨®n, no me da miedo.

P. Ahora que la investigaci¨®n avanza a tratamientos cada vez m¨¢s personalizados, se abre otro debate: c¨®mo pagarlos.

R. Es un tema muy importante que tenemos que abordar. Es evidente que hay que valorar cada uno de los f¨¢rmacos por lo que aporta. Es importante que a los diferentes f¨¢rmacos les podamos dar un valor por lo que aporta en la situaci¨®n y en la enfermedad concreta. En estos momentos los f¨¢rmacos son caros y tiene que haber un esfuerzo tambi¨¦n en intentar racionalizar todo esto y conseguir que puedan llegar aquellos f¨¢rmacos que realmente aportan valor.

P. ?Un esfuerzo por parte de qui¨¦n?

R. No solo de la Administraci¨®n, tambi¨¦n de la industria farmac¨¦utica. El esfuerzo tiene que ser por todas las partes. Hay que tener en cuenta que en estos momentos los precios son absolutamente elevados y es importante que todo el mundo se esfuerce en conseguir que el sistema sea sostenible.

P. El 20% de los espa?oles sigue fumando a diario. ?Qu¨¦ piensa?

R. Nadie se tiene que sentir culpable por fumar porque es una adicci¨®n, pero pienso que no transmitimos bien la informaci¨®n y, a lo mejor, hay que utilizar otros canales porque la gente joven se mueve de otras maneras. Deber¨ªamos llegar al 0%, pero, mientras tanto, creo que el precio del tabaco tampoco es excesivamente caro en nuestro pa¨ªs y seguro que tambi¨¦n habr¨ªa que prohibir fumar en espacios p¨²blicos, aunque sean al aire libre.

Tenemos que seguir trabajando en prevenci¨®n porque no conseguimos transmitir a la poblaci¨®n la relevancia del tabaco

P. Precisamente se est¨¢ ultimando una nueva norma para poner un cerco al humo. Una de las pol¨¦micas m¨¢s grandes es el tema de prohibir fumar en las terrazas.

R. No fumar en las terrazas ser¨ªa una decisi¨®n muy bien tomada. Se hablaba tambi¨¦n de los campos deportivos, en los coches¡­ No es un problema de una libertad individual, sino que afectan a los que est¨¢n al lado. Es dif¨ªcil establecer un riesgo concreto para una persona por estar en la terraza al lado de un fumador, pero es evidente que los fumadores pasivos tienen m¨¢s riesgo.

P. ?Tabaco cero es posible?

R. S¨ª, tiene que ser posible.

P. ?Pero fumar todav¨ªa mola?

R. A m¨ª me es dif¨ªcil entenderlo. Pero lo que es evidente es que seguimos teniendo un porcentaje de gente joven que est¨¢ fumando. Y a pesar de todo esto que comunicamos, a pesar de que a nosotros nos parece muy claro, no estamos consiguiendo llegar. Seguro que tenemos que estar m¨¢s en los colegios, en las escuelas y explicarlo m¨¢s.

P. Y si quitamos el tabaco de la ecuaci¨®n, ?qu¨¦ nos queda de c¨¢ncer de pulm¨®n?

R. El 15% de los c¨¢nceres de pulm¨®n lo vemos en personas no fumadoras. Hemos visto en estas personas m¨¢s alteraciones moleculares en el tumor, que no quiere decir que sean hereditarias. El por qu¨¦ aparecen estas alteraciones en el tumor no lo sabemos. Por ejemplo, las mutaciones de EGFR no tienen la misma incidencia en distintas zonas del mundo: es m¨¢s alta en poblaci¨®n asi¨¢tica que aqu¨ª. Hay que seguir investigando posibles causas.

P. Y la contaminaci¨®n, ?qu¨¦ papel juega?

R. Seguro que no es positivo. Lo que pasa es que en un tumor en el que hay tanto peso de un factor de riesgo como es el tabaco, es dif¨ªcil evaluar exactamente el incremento que representan otros elementos.

P. ?Se podr¨¢ convertir el c¨¢ncer de pulm¨®n en una enfermedad minoritaria o, incluso, acabar con ¨¦l?

R. El papel de la prevenci¨®n aqu¨ª es importante y hemos mejorado, pero todav¨ªa queda mucho por hacer. Creo que iremos mejorando y que claramente seremos capaces de transmitir m¨¢s esta importancia [de los factores de riesgos ante el c¨¢ncer de pulm¨®n], pero de esto a convertirlo en una enfermedad muy minoritaria, todav¨ªa tenemos un camino.

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