La inmunoterapia se instala como primera opci¨®n de tratamiento en los tumores m¨¢s agresivos
Varias investigaciones constatan que estos tratamientos mejoran la supervivencia en algunos tipos de c¨¢ncer de mama o pulm¨®n
La inmunoterapia avanza con paso firme para reivindicarse como la gran revoluci¨®n de la d¨¦cada en la lucha contra el c¨¢ncer. Esta terapia, que consisten en estimular las defensas del organismo para que identifiquen las c¨¦lulas tumorales y las ataquen, comenz¨® arrojando luz a unos pacientes desahuciados, sin alternativa terap¨¦utica y con una esperanza de vida inferior a los seis meses. Corr¨ªa el a?o 2011 cuando se aprob¨® el primer f¨¢rmaco para melanoma metast¨¢sico y muchos de aquellos primeros pacientes, siguen vivos 10 a?os despu¨¦s. En este tiempo, la inmunoterapia ha ido dando pasos adelante y, aunque la comunidad cient¨ªfica todav¨ªa est¨¢ ¡°aprendiendo de ella¡±, admiten los onc¨®logos consultados, estos tratamientos han llegado para quedarse. De hecho, durante el congreso de la Sociedad Europea de Oncolog¨ªa M¨¦dica (ESMO) que se celebr¨® el pasado fin de semana en Barcelona, los investigadores han constatado c¨®mo estos f¨¢rmacos ya se han instalado como primera opci¨®n de tratamiento, incluso por delante de la quimioterapia, en los tumores m¨¢s agresivos.
Hac¨ªa 30 a?os que no se encontraba nada nuevo para el c¨¢ncer de pulm¨®n microc¨ªtico (o de c¨¦lulas peque?as). Se hab¨ªan probado 60 mol¨¦culas en 40 ensayos y todos resultaron negativos. Este subgrupo tumoral, que supone el 15% de las neoplasias pulmonares, es el de peor pron¨®stico: se detecta tarde y, aunque responde muy bien a la quimioterapia, en cuanto se deja el tratamiento, reaparece. La supervivencia global era, de media, de 10 meses. Hasta ahora. En el congreso de ESMO se ha presentado un estudio que prueba que, en combinaci¨®n con la quimioterapia, el atezolizumab, una inmunoterapia que ya funciona en otros tumores, mejora el pron¨®stico de estos pacientes. A los 12 meses, el 52% de los pacientes tratados con esa combinaci¨®n segu¨ªan vivos frente al 38% tratados solo con inmunoterapia. Al a?o y medio, los porcentajes eran 34% y 21%, respectivamente. ¡°Se reduce el riesgo de muerte un 30%. Hay m¨¢s pacientes vivos con inmunoterapia. Por primera vez en d¨¦cadas tenemos un tratamiento nuevo y hemos conseguido superar la barrera de los 10 meses¡±, apunta Stephen Liu, onc¨®logo del hospital universitario Georgetown y autor principal del estudio.
En otro tipo de c¨¢ncer de pulm¨®n, el no microc¨ªtico avanzado o en reca¨ªda, tambi¨¦n se ha demostrado que la combinaci¨®n de dos inmunoterapias ¡ªnivolumab e ipilimumab¡ª son m¨¢s efectivas que una sola inmunoterapia o que la quimioterapia est¨¢ndar. ¡°Los efectos secundarios suelen ser pocos y son bien tolerados. La inmunoterapia ya es parte del tratamiento en tumores no microc¨ªticos y metast¨¢sicos, excepto cuando tienen una mutaci¨®n espec¨ªfica, que son tratados con un f¨¢rmaco dirigido¡±, explica la doctora Enriqueta Felip, onc¨®loga de pulm¨®n en el Vall d¡¯Hebron Instituto de Oncolog¨ªa de Barcelona (VHIO). Lo que queda por delante, en este y otros estudios, admite la doctora Pilar Garrido, jefa de la Unidad de Tumores Tor¨¢cicos del Hospital Universitario Ram¨®n y Cajal de Madrid, es ¡°identificar a los pacientes que obtendr¨¢n el mayor beneficio de esta estrategia¡±. Este estudio se ha publicado en el New England Journal of Medicine (NEJM).
Esta misma combinaci¨®n de f¨¢rmacos inmunoter¨¢picos tambi¨¦n sugiere una mejor respuesta en tumores de cervix asociados a virus y en fases metast¨¢sicas, seg¨²n otro estudio que present¨® en ESMO, Ana Oaknin, investigadora del VHIO. "El 85% estaban vivas al a?o, mientras que en los controles hist¨®ricos la supervivencia era del 30%", explica la onc¨®loga.?
Las inmunoterapias se encargan de levantar los frenos que impiden al sistema inmune actuar contra las c¨¦lulas tumorales
Todas estas inmunoterapias funcionan con mecanismos parecidos. Se encargan de levantar los frenos que impiden al sistema inmune actuar contra las c¨¦lulas tumorales. Por ejemplo, el atezolizumab act¨²a sobre una prote¨ªna (PDL-1), que hace que el sistema inmune no reconozca las c¨¦lulas tumorales. El f¨¢rmaco bloquea esta prote¨ªna y estimula a los linfocitos para que reconozca las c¨¦lulas malignas. La sobreexpresi¨®n de PD-L1 en un paciente puede ser, como ocurre en el c¨¢ncer de pulm¨®n, un biomarcador de que la inmunoterapia ser¨¢ efectiva. Pero no siempre es as¨ª y pacientes con poca presencia de PD-L1 tambi¨¦n responden satisfactoriamente al tratamiento en otros tumores. Por ello, los investigadores siguen buscando nuevos par¨¢metros que permitan predecir la respuesta al tratamiento y seleccionar mejor a los pacientes tributarios de estos f¨¢rmacos.?
¡°La inmunoterapia est¨¢ cada vez en fases m¨¢s tempranas de la enfermedad. Estamos ya en primera l¨ªnea e incluso en neoadyuvante [antes del tratamiento principal], como en el c¨¢ncer de mama triple negativo¡±, explica Josep Tabernero, presidente de ESMO Y director del VHIO. El onc¨®logo alude a un estudio que tambi¨¦n se ha presentado en el congreso para este subgrupo de tumores mamarios, que afecta al 15% de las pacientes. Si el a?o pasado, tambi¨¦n en el congreso de ESMO, se constataba la eficacia del atezolizumab en tumores triple negativo metast¨¢sicos, este a?o se ha probado que otra inmunoterapia, el pembrolizumab, funciona tambi¨¦n en etapas m¨¢s tempranas de este tumor, el m¨¢s agresivo en mama.
¡°El tratamiento es quimio antes de operar. Y es important¨ªsimo conseguir una respuesta patol¨®gica completa, es decir, que tras la quimio y la operaci¨®n, al mirar al microscopio, no queda tumor¡±, explica Javier Cort¨¦s, investigador del VHIO y jefe del programa de c¨¢ncer de mama de las cl¨ªnicas Ruber Internacional y Quir¨®n Barcelona. Para las que no han hecho respuesta completa, el pron¨®stico es muy malo. ¡°Incrementar la respuesta patol¨®gica es muy importante. En este estudio demostramos que con la quimioterapia sola, el 50% de pacientes hacen respuesta completa. Al a?adir inmunoterapia, es el 65%. Y aunque los datos de supervivencia global son muy preliminares, las pacientes que han recibido pembrolizumab, recaen mucho menos, un 35% menos¡±, explica Cort¨¦s, que ha participado en el estudio.
¡°La inmunoterapia est¨¢ cada vez en fases m¨¢s tempranas de la enfermedad", sostiene el doctor Josep Tabernero
El pembrolizumab tambi¨¦n ha demostrado beneficios en el adenocarcinoma de la uni¨®n g¨¢strica. Un estudio constat¨® que la inmunoterapia, no solo es tan eficaz como la quimioterapia (el tratamiento est¨¢ndar) como primera opci¨®n de tratamiento, sino que presenta resultados m¨¢s favorables en un subgrupo de pacientes que tienen inestabilidad de microsat¨¦lites (entre el 8% y el 10% de los tumores gastrointestinales). Esta particularidad mmolecular, que tambi¨¦n aparece en otros tumores, es uno de los marcadores que reconoce a los pacientes tributarios de inmunoterapia. De hecho, la agencia americana FDA ya ha aprobado el pembrolizumab con esta indicaci¨®n agn¨®stica. Es decir, dirigido a una alteraci¨®n del tumor, independientemente de d¨®nde se encuentre.
En c¨¢ncer de vejiga, el atezolizumab en combinaci¨®n con la quimioterapia tambi¨¦n mejora el tiempo que el paciente est¨¢ con la enfermedad controlada: dos meses m¨¢s, de 6,3 meses a 8,2, de media. ¡°Es la primera vez en 30 a?os que hay datos que sugieren una mejor¨ªa respecto a la quimioterapia. Lo m¨¢s prometedor es que esta combinaci¨®n aumenta la supervivencia global¡±, sostiene Enrique Grande, jefe del servicio de oncolog¨ªa del MD Anderson e investigador principal del estudio.
Aunque estos incrementos de supervivencia puedan parecer poca cosa, los investigadores defienden la trascendencia de los hallazgos, sobre todo por la cola de pacientes, los largos supervivientes. ¡°Muchas veces, la mediana no nos representa lo que pasa. Hay que ver si hay pacientes que se benefician a largo plazo¡±, matiza Felip.
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