Por qu¨¦ es mejor (siempre que sea posible) un parto vaginal: la ces¨¢rea deja huella en la salud del beb¨¦

Un parto puede durar muchas horas. Hasta 12 o 18 si la madre es primeriza. Depende de cada caso, de la frecuencia de las contracciones, del ritmo de dilataci¨®n del cuello del ¨²tero, de la posici¨®n en la que venga el ni?o o de cualquier imprevisto. Hora arriba, hora abajo, todo lo que se haga en ese tiempo crucial, ser¨¢ clave en la vida futura del reci¨¦n nacido. Especialmente, la forma final de parto: aunque hay ces¨¢reas con justificaci¨®n e indicaci¨®n cl¨ªnica clara, los m¨¦dicos recomiendan, siempre que sea posible, el parto vaginal. Es mejor para la madre y para el reci¨¦n nacido. Un estudio reciente publicado en la revista Nature Communications apuntaba que los ni?os nacidos por v¨ªa vaginal responden mejor a las vacunas contra el neumococo y el meningococo. Otra revisi¨®n recalcaba que nacer por ces¨¢rea eleva el riesgo de ciertas enfermedades, como las alergias o el asma.

Cada a?o nacen en el mundo alrededor de 140 millones de beb¨¦s, la inmensa mayor¨ªa por v¨ªa vaginal. Pero las ces¨¢reas no han dejado de crecer en las ¨²ltimas d¨¦cadas en todo el planeta y la comunidad cient¨ªfica mira este fen¨®meno con ¡°preocupaci¨®n¡± porque no siempre hay criterios m¨¦dicos detr¨¢s de esa decisi¨®n. Seg¨²n un estudio publicado en The Lancet en 2018, uno de cada cinco nacimientos en 2015 fue por ces¨¢rea, casi el doble que 15 a?os atr¨¢s. Durante a?os, los expertos defend¨ªan que la frecuencia ¨®ptima de esta t¨¦cnica es entre el 10% y el 15% de los partos, aunque la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS) evita ahora concretar tasas de forma generalizada. La consigna es que se haga las veces necesarias para salvar la vida de madres e hijos cuando se presentan complicaciones, pero sin abusar de una intervenci¨®n que tambi¨¦n conlleva sus riesgos a corto y largo plazo para ambos.

Con los datos de 169 pa¨ªses, el estudio de The Lancet muestra la disparidad entre regiones del mundo y que el n¨²mero de ces¨¢reas es m¨¢s alto entre mujeres ricas y en centros privados. Una investigaci¨®n de la Organizaci¨®n Mundial de la Salud alertaba tambi¨¦n de que en cinco pa¨ªses (Rep¨²blica Dominicana, Brasil, Chipre, Egipto y Turqu¨ªa), estos procedimientos quir¨²rgicos superan ya a los partos vaginales. En Espa?a, un informe del Ministerio de Sanidad de 2018 conclu¨ªa que casi el 22% de los partos atendidos en la sanidad p¨²blica (son la inmensa mayor¨ªa) y el 36% de los atendidos en centros privados fueron por ces¨¢rea.

¡®Exprimir¡¯ al beb¨¦

Entre los especialistas, no hay dudas de cu¨¢l es la mejor opci¨®n siempre que sea posible, asegura Toni Pay¨¤, jefe de Ginecolog¨ªa y Obstetricia del Hospital del Mar de Barcelona: ¡°El parto vaginal tiene menos posibles complicaciones porque es la v¨ªa fisiol¨®gica del parto. De cara a la madre, el posparto es diferente porque la ces¨¢rea es una cirug¨ªa y la recuperaci¨®n es m¨¢s lenta. En cuanto al beb¨¦, tambi¨¦n se adapta mejor a la vida posterior al pasar por el canal del parto¡±. Por ejemplo, de entrada, explica, los beb¨¦s que nacen por ces¨¢rea pueden sufrir una taquipnea transitoria ¡ªdificultad para respirar por exceso de l¨ªquido en el pulm¨®n¡ª: ¡°El l¨ªquido amni¨®tico ba?a todo el ¨¢rbol pulmonar del feto y eso le ayuda a la maduraci¨®n de los pulmones. Cuando el feto pasa por el canal del parto es como una especie de exprimidor por el que acaba expulsando ese l¨ªquido a trav¨¦s de las v¨ªas respiratorias¡±, explica Pay¨¤. Con la ces¨¢rea, no hay ese efecto exprimidor y el ni?o puede tener ese pulm¨®n ¡°h¨²medo¡± hasta que no se reabsorbe todo el l¨ªquido.

Las ces¨¢reas pueden salvar vidas, pero el beb¨¦ que nace por esta v¨ªa tambi¨¦n experimenta exposiciones hormonales, bacterianas y m¨¦dicas diferentes ¡°que pueden alterar sutilmente su fisiolog¨ªa neonatal¡±, advierte la revisi¨®n publicada en la revista The Lancet. Aunque hay art¨ªculos con resultados contradictorios, los autores del documento concluyen que este procedimiento tiene un impacto en la salud de los ni?os: ¡°Los riesgos a corto plazo de la ces¨¢rea incluyen un desarrollo inmunitario alterado, una mayor probabilidad de alergia, atopia y asma, y una reducci¨®n de la diversidad del microbioma intestinal [el conjunto de microbios que pueblan el intestino]. La persistencia de estos riesgos en la vejez est¨¢ menos investigada, aunque con frecuencia se informa de una asociaci¨®n entre la ces¨¢rea y una mayor incidencia de obesidad y asma en la ni?ez tard¨ªa¡±, sintetizan los investigadores.

Las hip¨®tesis que manejan los autores sobre esta mayor vulnerabilidad bailan sobre tres mecanismos biol¨®gicos. Por un lado, apuntan, ¡°la transferencia inadecuada del microbioma materno a los beb¨¦s nacidos por ces¨¢rea conduce a un desarrollo inmunol¨®gico alterado¡±. Esto significa que los ni?os que llegan al mundo por ces¨¢rea no est¨¢n tan expuestos a todo ese ecosistema de microbios (virus, bacterias, hongos¡­) que habitan en la madre y esa ¡°colonizaci¨®n an¨®mala del tracto intestinal¡± puede afectar al desarrollo de su sistema inmune e incluso modular su susceptibilidad a ciertas enfermedades. La otra hip¨®tesis es que la exposici¨®n reducida ¡°a fuerzas mec¨¢nicas y hormonas del estr¨¦s¡± durante el trabajo de parto hace que los ni?os nacidos por ces¨¢rea ¡°pasen por alto est¨ªmulos fisiol¨®gicos¡± importantes para enfrentarse a la vida fuera del ¨²tero. ¡°Por ejemplo, se cree que el aumento de las concentraciones de hormonas del estr¨¦s son se?ales importantes en el beb¨¦ para el desarrollo del eje hipotal¨¢mico pituitario adrenal, la maduraci¨®n del sistema inmunitario, la maduraci¨®n de los pulmones y los ¨®rganos, y la neurog¨¦nesis¡±, se?alan los investigadores.

La ¨²ltima teor¨ªa, que admiten que no est¨¢ estudiada a fondo, es que los distintos m¨¦todos provocan cambios epigen¨¦ticos ¡ªmodificaciones en los compuestos qu¨ªmicos que rodean a los genes y que pueden regular o alterar su actividad¡ª, y estos puede afectar a la salud infantil futura.

La influencia del microbioma

El microbioma es una pieza clave para explicar la vulnerabilidad a ciertas enfermedades, apunta Teresa Cobo, secretaria de la junta de la Secci¨®n de Medicina Perinatal de la Sociedad Espa?ola de Ginecolog¨ªa y Obstetricia: ¡°Convivimos con las bacterias, y cuando hay un desbalance, aparecen las enfermedades. Lo que se ha visto es que el paso del beb¨¦ por el canal del parto y que se pueda impregnar del microbioma vaginal tiene consecuencias: los ni?os nacidos por ces¨¢rea tienen m¨¢s riesgo de dermatitis al¨¦rgica o asma¡±. La ginec¨®loga a?ade, no obstante, que para la generaci¨®n de ese microbioma influye tambi¨¦n ¡°el estado de salud de la madre, las enfermedades de base, su situaci¨®n nutricional o el uso de antibi¨®ticos, que est¨¢ siendo irracional y se carga tambi¨¦n esa flora¡±. En este sentido, Marcos Cuerva, ginec¨®logo del Hospital La Paz, que est¨¢ estudiando precisamente ¡°c¨®mo las interacciones de la madre y el hospital pueden influir en el microbioma del beb¨¦¡±, matiza que ¡°en mujeres sanas¡±, esa similitud microbiana del hijo con la madre puede ser beneficiosa, pero se desconoce si tambi¨¦n puede ser favorable para la criatura tener un microbioma diferente cuando la madre, por ejemplo, tiene alguna enfermedad de base.

La influencia del microbioma, en cualquier caso, est¨¢ en el punto de mira. Un estudio publicado en la revista JAMA en 2020 suger¨ªa tambi¨¦n que el modo de parto eleva el riesgo de problemas metab¨®licos a largo plazo: tras estudiar a m¨¢s de 33.000 mujeres, las nacidas por ces¨¢rea ten¨ªan un 11% m¨¢s de probabilidades de ser obesas en la edad adulta y un 46% m¨¢s de riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 que aquellas nacidas por parto vaginal. Los mecanismos de por qu¨¦ pasa esto, admit¨ªan, ¡°siguen sin estar claros¡±, pero se?alaban a los cambios en el microbioma intestinal, que se pueden asociar con la adiposidad y el metabolismo de la glucosa. ¡°Los reci¨¦n nacidos por v¨ªa vaginal son r¨¢pidamente colonizados por microbios del canal de parto y las heces de su madre, mientras que los reci¨¦n nacidos por ces¨¢rea est¨¢n colonizados por microbios ambientales. Como resultado, los reci¨¦n nacidos por ces¨¢rea albergan una microbiota intestinal menos diversa, en particular menos bifidobacterias y menos Bacteroides spp, que han demostrado ser protectores contra la obesidad¡±, ejemplifican.

A prop¨®sito del papel del microbioma, una investigaci¨®n publicada en Nature Communications en noviembre evalu¨® la asociaci¨®n entre el modo de parto, la formaci¨®n del microbioma intestinal en el primer a?o de vida y la respuesta a la vacunaci¨®n contra el neumococo y el meningococo: tras estudiar una cohorte de 120 beb¨¦s sanos, los investigadores concluyeron que los peque?os que hab¨ªan nacido por parto vaginal generaban una respuesta inmune mayor con las vacunas y la presencia de determinadas bacterias vinculadas a este tipo de alumbramiento se asociaban positivamente con las respuestas de anticuerpos contra los microorganismos estudiados.

Cobo hace hincapi¨¦, adem¨¢s, en la importancia de la lactancia materna y c¨®mo el m¨¦todo de parto influye en la adherencia a este tipo de alimentaci¨®n: en los ni?os nacidos por ces¨¢rea, hay m¨¢s dificultad para instaurar la lactancia materna, alerta la ginec¨®loga. ¡°La madre tiene el calostro [la primera leche, m¨¢s densa y amarillenta], pero tiene m¨¢s problemas para que le suba la leche [definitiva]. En parto vaginal son 48 horas y en c¨¦sarea, de tres a cinco d¨ªas¡±, se?ala. Hay muchas variables que juegan en contra, explica Cuerva: ¡°La mujer tiene una recuperaci¨®n m¨¢s compleja en las primeras horas y va a tener m¨¢s problemas de lactancia. Puede haber peor agarre inicial, m¨¢s molestia en la mama y m¨¢s grietas. Si en el hospital no hacen el piel con piel [colocar al reci¨¦n nacido en contacto directo sobre el pecho desnudo de la madre] despu¨¦s de una ces¨¢rea, puede haber problemas de succi¨®n y que no suba el calostro. Tras una ces¨¢rea, las tasas de abandono de la lactancia en las tres o seis primeras semanas son m¨¢s altas¡±.

Donde la evidencia cient¨ªfica se ve m¨¢s limitada es en c¨®mo de persistentes pueden ser todos los da?os colaterales que se asocian a las ces¨¢reas. Cuerva a?ade, adem¨¢s, que los resultados de los estudios pertenecen a personas nacidas hace tiempo y los procedimientos van cambiando y afin¨¢ndose. No es lo mismo una ces¨¢rea ahora que una realizada hace 20 a?os. ¡°Hay cambios al hacer las ces¨¢reas que no sabemos qu¨¦ impacto tienen. Por ejemplo, no llevamos tanto tiempo haciendo el piel con piel. Hemos cambiado muchos detalles, se ha humanizado m¨¢s para que se parezca al parto vaginal y no sabemos si con ello cambiaremos algo¡±, reflexiona.

Ces¨¢rea m¨¢s humanizada

Los expertos insisten en acotar el uso de las ces¨¢reas a criterios m¨¦dicos, que son situaciones limitadas. Por ejemplo, si la gestante sufre placenta previa, que significa que la placenta ocluye el cuello del ¨²tero e impide la salida del feto; o si el beb¨¦ viene de nalgas. Tambi¨¦n si hay un riesgo de p¨¦rdida de bienestar fetal o hay alguna complicaci¨®n no prevista (el feto tiene bradicardia y no se recupera con las medidas de intervenci¨®n habituales, o cuando la mujer lleva 15 horas de parto, con dilataci¨®n completa y la cabeza del beb¨¦ no desciende, por ejemplo), se puede hacer una ces¨¢rea urgente.

Otra opci¨®n es que la propia gestante lo pida. ¡°Se les explica los riesgos, que es una intervenci¨®n quir¨²rgica y que puede condicionar partos futuros, pero si la mujer quiere ces¨¢rea, tiene derecho a que se le haga¡±, zanja Cobo. Pay¨¤ recuerda que esta pr¨¢ctica no est¨¢ exenta de complicaciones, tambi¨¦n para la madre: ¡°Si la mujer te lo pide, por log¨ªstica o por una experiencia previa con parto vaginal que no quiere repetir, nuestra misi¨®n es informarle y que decida. Pero la gente ha perdido el miedo a la ces¨¢rea y, en realidad, es una cirug¨ªa m¨¢s importante que una apendicectom¨ªa¡±.

Cuerva asume, en cualquier caso, que, por un motivo u otro, seguir¨¢ habiendo ces¨¢reas y el deber es ¡°hacerlas de la mejor manera posible¡±: ¡°Si vamos a hacerlas, hag¨¢moslas lo m¨¢s parecido posible a un parto vaginal y prov¨ªnculo, que la mujer tenga una buena experiencia, favoreciendo el contacto piel con piel y estimulando la lactancia materna. Las ces¨¢reas seguir¨¢n siendo malas, pero menos malas¡±.

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