C¨®mo influye la densidad del pecho en el riesgo de c¨¢ncer de mama: ¡°Puede dificultar el diagn¨®stico¡±

Hay mutaciones gen¨¦ticas que predisponen al c¨¢ncer de mama. Tambi¨¦n son factores de riesgo tener antecedentes familiares de tumores en esta zona, sufrir obesidad o arrastrar h¨¢bitos poco saludables, como fumar. La mayor¨ªa de los peligros constatados para este tumor son conocidos en la calle, pero hay uno que se escapa del radar popular: tener el pecho denso. Un estudio publicado en la revista Jama revelaba que pocas mujeres perciben esta variable como un factor de riesgo y poco o nada saben sobre ella. La densidad mamaria no tiene que ver con el tama?o del pecho, sino con su composici¨®n interna: esto es, con tener m¨¢s tejido fibroso y glandular que adiposo. Esa diferencia tiene un peso en la balanza de riesgo de desarrollar un tumor, que puede ser hasta cuatro veces mayor para las mujeres con mamas extremadamente densas.

La densidad mamaria no se ve a simple vista. Solo una mamograf¨ªa puede revelarlo, explica Javier de Santiago, presidente de la Secci¨®n de Ginecolog¨ªa Oncol¨®gica de la Sociedad Espa?ola de Ginecolog¨ªa: ¡°La mama est¨¢ constituida por tejido fribroglandular y grasa. Cuando predomina el primero, se habla de una mama densa. Pero esto no tiene que ver con el tama?o. De hecho, generalmente, las mamas peque?as son m¨¢s densas¡±. Tambi¨¦n, cuanto m¨¢s joven es una persona, m¨¢s posibilidades hay de que la mama sea densa. Pero esta caracter¨ªstica no es fija, sino que puede cambiar durante la vida de una mujer bajo diferentes influencias, como la propia edad cronol¨®gica, explican los cient¨ªficos. El tejido mamario denso est¨¢ presente en el 50% de las mujeres, explica el especialista, que tambi¨¦n es jefe de Ginecolog¨ªa de MD Anderson.

Seg¨²n el art¨ªculo de Jama, un estudio cualitativo a mujeres de entre 40 y 76 a?os, al comparar varios factores de riesgo y el peligro vinculado a la densidad mamaria, el 93% de las participantes consider¨® que los antecedentes familiares de c¨¢ncer de mama representaban el mayor riesgo y el 65% crey¨® que el sobrepeso o la obesidad implicaban un riesgo mayor que la densidad mamaria. ¡°Entre 61 mujeres entrevistadas, pocas percibieron que la densidad mamaria contribuye a su riesgo de desarrollar c¨¢ncer de mama¡±, se?alaron los investigadores. Pero que esta variable se escape al radar de la calle no significa que no se conozca a ojos de la comunidad cient¨ªfica o no se tenga en cuenta en las consultas.

Uno de los motivos que explican el mayor peligro es que una mama densa puede enmascarar el tumor en la mamograf¨ªa, apunta Marina ?lvarez, portavoz de la Sociedad Espa?ola de Radiolog¨ªa M¨¦dica: ¡°La mamograf¨ªa es una variante de la radiograf¨ªa. La imagen es en blanco y negro y ah¨ª la grasa se ve en negro y tanto los tejidos glandulares como el tumor, en blanco¡±. Al ser del mismo color, una mama densa puede hacer que un n¨®dulo maligno pase desapercibido. ¡°Puede dificultar el diagn¨®stico. Cuanto m¨¢s tejido fibroglandular haya, m¨¢s dificultad tenemos de ver una lesi¨®n en la mama¡±, admite la radi¨®loga.

La densidad mamaria es tambi¨¦n un factor de riesgo en s¨ª mismo, aunque la comunidad cient¨ªfica no tiene muy claro por qu¨¦. Probablemente, apunta Xavier Castells, jefe de Epidemiolog¨ªa del Hospital del Mar de Barcelona, porque ¡°el porcentaje de tejido mamario que tiene el pecho es mayor y hay m¨¢s posibilidad de que haya un tumor¡±. ¡°Est¨¢ descrito que una mujer con densidad mamaria m¨¢s alta tiene el doble de posibilidades de tener c¨¢ncer que otra con mamas menos densas¡±, sostiene el epidemi¨®logo.

Interacciones entre factores de riesgo

Lo que s¨ª matizan los expertos es que hay distintos niveles de densidad. De hecho, en el estudio de Jama advierten, precisamente, de que el tejido mamario denso se asocia con un riesgo de entre 1,2 a cuatro veces mayor de c¨¢ncer de mama, seg¨²n el grado de densidad. Los radi¨®logos miden todo esto, asegura ?lvarez: ¡°La informaci¨®n de una mamograf¨ªa est¨¢ muy estandarizada y lo primero que miramos es la densidad, pero hay cuatro tipos diferentes [A, B, C, D, de menor a mayor nivel de densidad]. Tambi¨¦n miramos si hay alg¨²n hallazgo, que puede ser un n¨®dulo o una calcificaci¨®n y lo describimos. Usamos una herramienta para catalogar el riesgo de malignidad: un nivel uno, no tiene malignidad; un nivel cinco es altamente sospechoso y un nivel seis es malignidad confirmada, por ejemplo¡±.

La densidad mamaria, en cualquier caso, no se puede interpretar como un factor de riesgo aislado sin m¨¢s. Hay que contextualizarlo, teniendo en cuenta tambi¨¦n otras variables de peligro, como la edad, los antecedentes familiares o la predisposici¨®n gen¨¦tica. Todo cuenta. Y suma. ¡°No hay que alarmar a las pacientes. No se trata ahora de que se pongan a leer las mamograf¨ªas. Lo ideal es estudiar qu¨¦ otros factores puede haber tambi¨¦n para hacer un seguimiento especial¡±, resuelve De Santiago.

La densidad mamaria no se puede interpretar como un factor de riesgo aislado sin m¨¢s: hay que contextualizarlo teniendo en cuenta otras variables

Es clave la edad y las interacciones entre distintos factores de riesgo, conviene Castells: ¡°Si tienes una lesi¨®n benigna proliferativa, en cuatro a?os, el riesgo de c¨¢ncer es m¨¢s del doble que en las mujeres que no la tienen. Y si le sumas antecedentes familiares, el riesgo es siete veces m¨¢s. Y si tienes tambi¨¦n mamas densas, el riesgo es 15 veces mayor¡±, ejemplifica. Pero ese nivel de riesgo, advierte, tambi¨¦n hay que contextualizarlo: ¡°La mujer que tiene m¨¢s riesgo, tiene un 7%. El 93% no va a tener un c¨¢ncer. Es decir, igualmente, tienes poca probabilidad¡±.

Castells admite que tener mutaciones en los genes BRCA, especialmente vinculadas al riesgo de c¨¢ncer, es un factor de much¨ªsimo peso. Asimismo, a seg¨²n qu¨¦ edad, los antecedentes familiares, si se tienen dos o m¨¢s, ¡°tambi¨¦n puede llegar a pesar m¨¢s que cualquier otro factor¡±, admite. Precedentes de lesiones benignas previas tambi¨¦n es una variable de riesgo, pero depende mucho del tipo de lesi¨®n. ¡°La densidad mamaria tambi¨¦n pesa, porque puede llegar a doblar el riesgo, pero, al final, ese riesgo absoluto no es muy alto¡±, insiste.

Cribados m¨¢s personalizados

El papel de la densidad mamaria, sin embargo, abre el debate sobre la eficacia del cribado tradicional de c¨¢ncer de mama en las pacientes con esta caracter¨ªstica. En Espa?a est¨¢ instalada la prueba de detecci¨®n precoz para mujeres de entre 50 y 69 a?os, a las que se invita a someterse a una mamograf¨ªa bianual, pero los expertos admiten que para este colectivo quiz¨¢s ser¨ªa oportuno un seguimiento m¨¢s espec¨ªfico. ¡°En mamas muy densas, se deber¨ªa hacer un cribado con resonancia, no con mamograf¨ªa. Eso ayudar¨ªa a detectar m¨¢s tumores y habr¨ªa menos carcinomas de intervalo [se llaman as¨ª a los tumores diagnosticados en el per¨ªodo entre vuelta y vuelta del cribado]¡±, apunta ?lvarez. La resonancia es un m¨¦todo m¨¢s fiable para estos casos, pero tambi¨¦n m¨¢s invasivo porque requiere administrar un contraste por v¨ªa intravenosa y hay riesgo tambi¨¦n de falsos positivos, con todo el estr¨¦s y el impacto que eso pueda causar a la paciente.

?lvarez admite que hay debate en Europa sobre el tema y diferentes propuestas sobre la mesa. Por ejemplo, alternar mamograf¨ªas y resonancias con contraste en cada vuelta del cribado. O usar otra t¨¦cnica, como la tomos¨ªntesis, que en lugar de tomar una especie de foto, como hace la mamograf¨ªa, registra numerosas fotos, como en cortes milim¨¦tricos: ¡°Para la paciente, es igual que una mamograf¨ªa: la sensaci¨®n es la misma y se tarda lo mismo¡±. Un estudio reciente conclu¨ªa que esta t¨¦cnica ¡°es especialmente beneficiosa para las mujeres con tejido mamario m¨¢s denso¡±.

Por ahora, no obstante, nadie ha movido ficha. ¡°Por lo general, a las mujeres con mamas densas, se las trata igual que al resto. No se hacen otras pruebas. Cuando se suele derivar a una mujer para pruebas complementarias es porque se ha encontrado un hallazgo, no solo por la densidad de la mama¡±, explica la radi¨®loga. Castells opina que, efectivamente, hay que cambiar el abordaje para mujeres con mamas densas u otros factores de riesgo y avanzar hacia ¡°un cribado personalizado¡±. ¡°No todas tienen el mismo riesgo y a las que tienen m¨¢s, le har¨ªamos un cribado m¨¢s intenso¡±, se?ala.

Otra cuesti¨®n a debate, agrega el epidemi¨®logo, es que no es lo mismo una decisi¨®n individual, un caso concreto a valorar entre el m¨¦dico y la paciente, que un cribado poblacional, que hay que ser capaz de garantizarlo a toda la poblaci¨®n diana: ¡°Tenemos la infraestructura, pero el problema es que hay que preparar a los radi¨®logos para saber leerla y la respuesta tarda m¨¢s. Ahora estamos llamando bianualmente a cinco millones de mujeres en Espa?a. Las que tienen densidad alta son alrededor del 30%. Y pasar a 1,5 millones de mujeres por la tomos¨ªntesis no es f¨¢cil¡±.

Comunicaci¨®n con las pacientes

En una treintena de Estados de EE UU se obliga a los sanitarios a comunicar a las pacientes su densidad mamaria cuando se someten a una mamograf¨ªa. En Espa?a no se suele decir, admiten los expertos consultados. Sobre si ser¨ªa conveniente comunicarlo, Castells admite que ¡°la respuesta f¨¢cil es decir que s¨ª¡±, pero hay que acompa?ar ese dato de algo m¨¢s, agrega. ¡°A la vez que le dices que tiene m¨¢s riesgo, tendr¨ªas que darle una salida, una propuesta. ?Qu¨¦ le ofreces?¡±.

Montserrat Ru¨¦, investigadora del Departamento de Ciencias M¨¦dicas B¨¢sicas de la Universidad de Lleida, defiende la necesidad de mejorar la comunicaci¨®n con las pacientes. ¡°Las mujeres quieren saber, valoran positivamente que les des informaci¨®n. Y tener un factor de riesgo no quiere decir que te vaya a pasar aquello. Es cuando se combinan varios factores que se requiere vigilancia m¨¢s estrecha¡±, puntualiza. Sus investigaciones han estudiado la percepci¨®n de las mujeres ante un cribado y su potencial riesgo. La cient¨ªfica admite que se suele ¡°sobrevalorar el riesgo y subvalorar las consecuencias de las pruebas diagn¨®sticas¡±, como el sobrediagn¨®stico, los falsos positivos o los falsos negativos.

Ru¨¦ defiende avanzar en la l¨ªnea de las decisiones compartidas, creando ¡°instrumentos y materiales que expliquen el riesgo y que ayuden a las personas a hacer aflorar actitudes para acabar entendiendo¡± ese peligro. Y a?ade: ¡°En general, las personas pensamos que tenemos m¨¢s riesgo de padecer estas enfermedades del que en realidad tenemos. El riesgo de que una mujer tenga c¨¢ncer de mama a lo largo de su vida es del 12%. Se contagia un poco el miedo que da tener pacientes pr¨®ximos que lo han sufrido¡±.

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