Los l¨ªmites de los probi¨®ticos: ¡°No todos sirven para todo y alguno no vale para nada¡±

Los millones de microbios que pueblan el organismo suelen convivir en paz y sensato equilibrio por el bien com¨²n. Esa armon¨ªa es salud. Pero, a veces, la entente cordiale entre unos y otros, buenos y malos, se rompe por injerencias externas ¡ªcomo el consumo de antibi¨®ticos, la aparici¨®n de otros pat¨®genos o desregulaciones de ese ecosistema interno que se conoce como microbiota¡ª y surgen problemas de salud. Una de las estrategias que se emplea para restablecer esta microbiota son los probi¨®ticos, microorganismos vivos que confieren un beneficio a la salud cuando se administran en cantidades adecuadas. Algunos de estos productos sirven, seg¨²n los cient¨ªficos, para tratar diarreas por consumo de antibi¨®ticos y una revisi¨®n cient¨ªfica reciente se?ala que tambi¨¦n podr¨ªan valer para evitar catarros. Pero los datos cient¨ªficos sobre su potencial son a¨²n muy limitados y sus presuntas bonanzas corren m¨¢s r¨¢pido por la calle de lo que avanza la ciencia para demostrarlas. Los probi¨®ticos no valen para todo, advierten los expertos.

Siempre han estado entre nosotros. Por ejemplo, en la leche materna, que contiene bacterias probi¨®ticas, con efectos beneficiosos para promover la maduraci¨®n del sistema inmune del beb¨¦. O en los yogures, explica Francisco Guarner, digest¨®logo y miembro del comit¨¦ cient¨ªfico del Consorcio Internacional del Microbioma Humano: all¨ª tambi¨¦n hay reconocidas bacterias probi¨®ticas, como el Streptococcus thermophilus, ¡°que ayuda a digerir la lactosa de la leche¡±. Las bacterias l¨¢cticas y las bifidobacterias son, de hecho, los microorganismos m¨¢s comunes para estos preparados.

Esta estrategia, la de usar microorganismos vivos para mejorar la salud, ha ido perfeccion¨¢ndose y ampliando su potencial de actuaci¨®n hasta copar estanter¨ªas de boticas y parafarmacias con combinados de microbios: la inmensa mayor¨ªa se venden como complementos alimenticios a los que se presumen beneficios para la salud, no como medicamentos. Pero no es oro todo lo que lo reluce: ¡°Los probi¨®ticos son ¨²tiles, pero no todos sirven para todo y algunos no valen para nada¡±, adelanta Guarner. Seg¨²n la consultora de salud IQVIA, los espa?oles han gastado alrededor de 75 millones de euros en probi¨®ticos en las farmacias en 2022.

Para que un microorganismo sea considerado un probi¨®tico tiene que cumplir algunos criterios, como apunta Guarner: ¡°Tiene que estar bien caracterizado, estar depositado en una colecci¨®n de cultivos internacionales y tiene que haber ensayos randomizados que demuestren su beneficio¡±. Por eso los yogures, en general, el k¨¦fir o la combucha, se?ala el digest¨®logo, no se pueden considerar probi¨®ticos en sentido estricto: ¡°Los fermentos tradicionales se consideran beneficiosos, pero no son probi¨®ticos si no has hecho un estudio del beneficio¡±, desarrolla el experto.

La Asociaci¨®n Americana de Gastroenterolog¨ªa (AGA, por sus siglas en ingl¨¦s) sostiene que ¡°falta mucha evidencia para respaldar el uso de probi¨®ticos para tratar enfermedades digestivas¡±, e identifica solo tres escenarios factibles: en beb¨¦s prematuros con bajo peso pueden servir para prevenir la enterocolitis necrotizante; en adultos y ni?os que toman antibi¨®ticos pueden ayudar a evitar la infecci¨®n por C. difficile; y para el manejo de reservoritis, una complicaci¨®n de la colitis ulcerosa.

La AGA, en cambio, no recomienda su uso en ni?os con gastroenteritis para tratar las diarreas, una postura que no comparte la Organizaci¨®n Global de Gastroenterolog¨ªa (WGO, por sus siglas en ingl¨¦s). Guarner, que ha participado en la ¨²ltima gu¨ªa cl¨ªnica de la entidad, defiende que determinados preparados acortan las diarreas en ni?os, al menos, en un d¨ªa: ¡°Las gu¨ªas americanas dan consejo a sus m¨¦dicos, pero hay medio mill¨®n de ni?os en el mundo que mueren cada a?o por diarrea aguda. Si se reduce la severidad y la duraci¨®n de la diarrea, s¨ª tiene sentido¡±, defiende.

Probi¨®ticos en la consulta

La WGO apunta que s¨ª hay ¡°evidencia de eficacia¡± de algunos probi¨®ticos en la prevenci¨®n de la diarrea asociada a antibi¨®ticos en adultos o ni?os y, en la l¨ªnea de los estadounidenses, tambi¨¦n para prevenir la infecci¨®n por C.difficile en las personas que toman antibi¨®ticos y para evitar la reservoritis. No se ha encontrado, en cambio, que los probi¨®ticos sirvan para enfermedad de Crohn o para la prevenci¨®n de infecciones sist¨¦micas. La sociedad cient¨ªfica internacional agrega, adem¨¢s, que en c¨¢ncer colorrectal, aunque se haya visto una mejora de algunos biomarcadores asociados al tumor en modelos animales, en humanos los datos son ¡°limitados¡±.

Con el s¨ªndrome de intestino irritable y la colitis ulcerosa, los estadounidenses rechazan el uso de probi¨®ticos (excepto en ensayos cl¨ªnicos) e incluso sugieren a los pacientes con estas dolencias que abandonen su consumo ¡°ya que hay costos asociados y no hay suficiente evidencia para sugerir la falta de da?o¡±. La WGO destaca, en cambio, que en s¨ªndrome de intestino irritable, determinadas cepas pueden aliviar el dolor.

Manolo Romero, digest¨®logo del Hospital Virgen del Roc¨ªo de Sevilla, no acostumbra a recomendar probi¨®ticos en su consulta. ¡°Necesito que las cosas est¨¦n demostradas y basadas en la evidencia. Se les presupone una seguridad, pero lo que me preocupa es demostrar que sirvan para algo¡±, reflexiona. Y admite las dificultades para ¡°cuantificar y monitorizar los cambios¡± que, potencialmente, pueden producir estos productos.

¡°Necesito que las cosas est¨¦n demostradas y basadas en la evidencia¡±

Manolo Romero, Hospital Virgen del Roc¨ªo de Sevilla

Hay muchas variables en juego. No es lo mismo el efecto o la influencia sobre una microbiota intestinal que sobre una vaginal o respiratoria, con composiciones y ecosistemas muy diferentes. Y el impacto en adultos, con una microbiota madura, tampoco es igual que el que pueden causar los probi¨®ticos en neonatos, por ejemplo, con un ecosistema microbiano virgen.

Varias revisiones de Cochrane, una red independiente de investigadores que analiza los datos cient¨ªficos, concluyen que hay una evidencia baja o insuficiente para apoyar los beneficios de los probi¨®ticos para las infecciones urinarias, los c¨®licos del lactante, la diabetes gestacional o los eccemas. Una investigaci¨®n reciente apunta a que el consumo de estos combinados ¡°tomados con yogur o l¨¢cteos o en complementos alimenticios, posiblemente ayuda a prevenir catarros y otras infecciones agudas de las v¨ªas altas¡±, aunque Romero tilda esa evidencia de ¡°d¨¦bil¡±. Para la otitis infantil, los investigadores de Cochrane s¨ª vieron una ligera ventaja en ni?os poco propensos a esta dolencia. Para prevenir la diarrea infantil asociada a antibi¨®ticos, los autores ven ¡°un efecto protector moderado de los probi¨®ticos para la prevenci¨®n¡±.

Guarner defiende que ¡°el problema de los probi¨®ticos es que no todos sirven para lo mismo¡±. Depende de las especies, las cepas e incluso la dosis. Tambi¨¦n de la situaci¨®n basal de cada uno. El m¨¦dico apunta que las revisiones de Cochrane, si bien son ¡°muy cuidadosas¡±, analizan estudios con preparados diferentes. ¡°No se puede meter todo en el mismo saco. No todos sirven para todo y la mayor¨ªa de los productos que hay en el mercado no cumplen los criterios cient¨ªficos para ser un probi¨®tico¡±, apunta.

Falta de base cient¨ªfica s¨®lida

A falta de datos cient¨ªficos robustos sobre d¨®nde, c¨®mo y por qu¨¦ funciona un probi¨®tico, el papel del efecto placebo cobra relevancia, como defiende el investigador Martin J. Blaser en su libro SOS Microbios (Debate, 2014): ¡°La teor¨ªa que est¨¢ detr¨¢s es atractiva, pero el modo en el que hoy se utilizan apunta al efecto placebo (...). Cuando alguien va a una tienda de alimentos saludables en busca de probi¨®ticos, el mismo acto de dirigirse a ella indica que est¨¢ buscando algo para sentirse mejor. Cuando compra el producto, cree que este lo ayudar¨¢, y el efecto placebo empieza¡±. El cient¨ªfico matiza que no desestima los probi¨®ticos, pero ¡°hace falta una base cient¨ªfica mucho m¨¢s s¨®lida que confirme su eficacia¡±, reclama.

Afinar las bondades reales de los probi¨®ticos no es tarea sencilla. A la gran heterogeneidad de los preparados se suma la dificultad para medir algunos par¨¢metros dentro de la microbiota y otras variables dif¨ªciles de determinar de entrada, como el curso de algunas enfermedades, que var¨ªan seg¨²n el paciente. ¡°El problema fundamental es que las bacterias en el intestino est¨¢n en interacci¨®n continua, hablando unas con otras. Y no tenemos ninguna garant¨ªa de que esa bacteria que nosotros encapsulamos y damos al paciente va a tener el mismo efecto en todo el mundo. La bacteria depender¨¢ tambi¨¦n de su entorno, del microbioma, y de la permeabilidad intestinal [para dejar pasar nutrientes]: si es alta, todo pasar¨¢ como Pedro por su casa y a nuestra bacteria la acompa?ar¨¢n otras cosas que pueden cambiar su efecto¡±, expone Romero.

Roc¨ªo Puig, endocrin¨®loga del Hospital Sant Pau de Barcelona, incide tambi¨¦n en la dificultad de ¡°encontrar la combinaci¨®n perfecta¡± de microbios o cepas para una patolog¨ªa. ¡°En obesidad, por ejemplo, no damos probi¨®ticos. No se ha encontrado un combo de microorganismos que funcione¡±, admite.

La investigaci¨®n progresa m¨¢s lento de lo previsto. ¡°Llevamos 30 a?os investigando los probi¨®ticos y los estudios est¨¢n por debajo de lo esperado. Se pensaba que la dosis no era importante, pero s¨ª. Y no se ha podido ver qu¨¦ aspectos de la microbiota influyen para que [los probi¨®ticos] respondan mejor. La ecolog¨ªa es m¨¢s dif¨ªcil que la farmacolog¨ªa. Hay muchas interacciones que no controlamos¡±, admite Guarner. Y otra limitaci¨®n, a?ade, ¡°es que hay muchos productos [comercializados] que posiblemente no sirven para nada y eso enturbia el mercado¡±.

La comunidad cient¨ªfica, con todo, est¨¢ expectante. Tanto con los probi¨®ticos, como con los prebi¨®ticos ¡ªcompuestos que sirven de alimento a las bacterias del intestino y que generan un beneficio para la salud¡ª y los simbi¨®ticos (mezcla de probi¨®ticos y prebi¨®ticos). Pero tambi¨¦n con los psicobi¨®ticos, que son probi¨®ticos a los que se les suponen beneficios para la salud mental al interaccionar con la microbiota intestinal.

Que no se hayan podido demostrar, por ahora, todos los potenciales beneficios de los probi¨®ticos no significa que no los tengan. Guarner se?ala que ya est¨¢ en marcha una nueva generaci¨®n de probi¨®ticos, los llamados bioterap¨¦uticos vivos, con potencial curativo. Esto es, microorganismos seleccionados para una indicaci¨®n en concreto, casi a la carta para tratar una dolencia espec¨ªfica. Un estudio publicado en la revista Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology apunta tambi¨¦n que aumentar¨¢n los nuevos microbios susceptibles de convertirse en probi¨®ticos, aunque en ese campo, admiten, ¡°se necesita mejorar la precisi¨®n, la exactitud y la repetibilidad de las medidas de composici¨®n microbiana, que conduzcan a interpretaciones genuinas y no enga?osas¡±.

Por lo pronto, los expertos llaman a la cautela y a informarse con m¨¦dicos y farmac¨¦uticos antes de consumir alg¨²n producto. ¡°De momento, muchos probi¨®ticos o psicobi¨®ticos comerciales son una estrategia de marketing m¨¢s que un verdadero agente terap¨¦utico: un Actimel no va a activar tus defensas ni te va a hacer m¨¢s feliz¡±, resume el microbi¨®logo Ignacio L¨®pez-Go?i en su libro Microbiota: los microbios de tu organismo (Almuzara, 2018). Romero asume, no obstante, que estos productos se ir¨¢n puliendo y encontrar¨¢n su sitio: ¡°No van a servir para todo, pero ganan posiciones. Al final, hay m¨¢s bacterias en el intestino que c¨¦lulas en nuestro cuerpo¡±.

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